Que Es La Enfermedad De Sjogren?

¿Qué es el síndrome de Sjögren? – El síndrome de Sjögren es un trastorno crónico (de larga duración) que ocurre cuando el sistema inmunitario ataca las glándulas que producen humedad en los ojos, la boca y otras partes del cuerpo. Los síntomas principales son resequedad en los ojos y la boca, pero el trastorno puede afectar otras partes del cuerpo.
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¿Qué partes del cuerpo afecta el síndrome de Sjögren?

Es un trastorno autoinmunitario en el cual se destruyen las glándulas que producen las lágrimas y la saliva, lo que causa resequedad en la boca y en los ojos. Este trastorno puede afectar a otras partes del cuerpo, incluso los riñones y los pulmones.
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¿Cómo se puede saber si se tiene síndrome de Sjögren?

Síntomas – Los dos síntomas principales del síndrome de Sjögren son:

• Ojos secos. Es posible que los ojos te ardan, te piquen o sientas como si tuvieras arena adentro.
• Sequedad de boca. Es posible que sientas que tienes la boca llena de algodón, lo que dificulta tragar o hablar.

Algunas personas con síndrome de Sjögren presentan uno o más de lo siguiente:

• Dolor articular, hinchazón y rigidez
• Inflamación de las glándulas salivales, sobre todo, las que se ubican debajo de la mandíbula y delante de las orejas
• Erupciones cutáneas o piel reseca
• Sequedad vaginal
• Tos seca persistente
• Fatiga prolongada

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¿Que no debo comer si tengo Sjögren?

Skip to content Decálogo para pacientes con síndrome de Sjögren Sonia Garde 2020-08-21T08:24:44+02:00 Desde la Sociedad Española de Reumatología (SER) hemos elaborado el siguiente decálogo con consejos para pacientes con síndrome de Sjögren.1- Acude al reumatólogo: es importante la detección precoz del síndrome de Sjögren ya que, a pesar de no tener cura, existen opciones terapéuticas que ayudan a controlar complicaciones, aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los afectados.

Los reumatólogos son los especialistas específicamente capacitados para realizar su diagnóstico, seguimiento y coordinación de la labor de otros profesionales, como estomatólogos u oftalmólogos, para asegurar un entorno efectivo de asistencia multidisciplinaria.2- Haz ejercicio físico: realizar alguna actividad física de forma regular y controlada es una excelente forma de cuidar el aparato locomotor y evitar la atrofia muscular y la anquilosis de las articulaciones, por lo que se debe considerar como una parte importante del tratamiento de estos pacientes.

En concreto, se recomienda practicar ejercicios aeróbicos, como caminar, correr, bicicleta o natación.3- Lleva siempre contigo una botella de agua. Se recomienda beber con frecuencia pequeños sorbos durante todo el día y aumentar la toma de agua, no sólo en la comida, para ayudar a pasar el alimento, sino también entre las mismas.

También es bueno tener un vaso o botella de agua en la mesilla de noche.4- Haz una dieta equilibrada : la dieta mediterránea es óptima para los pacientes con síndrome de Sjögren, por su alto contenido en frutas y verduras, uso del aceite de oliva, de pescado azul y escasa ingesta de carnes rojas.5- Cuidado con algunos alimentos: se debe evitar el consumo de alimentos secos, ásperos, picantes, ácidos, salados o a temperaturas extremas, ya que tienden a irritar la mucosa bucal, al igual que el café o el alcohol.

Mientras que, por el contrario, para reducir la sequedad bucal puede ser beneficioso masticar chicles o chupar caramelos libres de azúcar, puesto que estimulan las glándulas salivares.6- Cuida tu boca: el síndrome de Sjögren aumenta las posibilidades de presentar caries por lo que se debe limitar el consumo de alimentos y bebidas ácidos o con azúcares refinados.

Además, las personas que padecen boca seca poseen un riesgo mayor de desgaste dental, erosión y caries, por lo que se recomienda una higiene bucodental correcta, es decir, cepillarse los dientes cuidadosamente con un cepillo suave después de cada comida, utilizar hilo dental por lo menos una vez al día y usar enjuagues bucales específicos para la boca seca, ya que son eficaces para mantener la salud oral y evitar infecciones.7- Deja de fumar: se ha demostrado que el tabaco es perjudicial para las enfermedades autoinmunes sistémicas.

Los pacientes con síndrome de Sjögren fumadores también podrían tener mayor predisposición a desarrollar enfermedades pulmonares o cardiovasculares y agravar otros síntomas característicos de esta patología como es la sequedad, tanto bucal como ocular.8- Evita geles y jabones agresivos: el síndrome de Sjögren produce sequedad cutánea y picor.

Se debe preservar el manto graso de la piel mediante el uso de jabones y geles de avena. No es necesario enjabonarse todo el cuerpo todos los días. Enjabonarse a diario axilas y zonas íntimas es suficiente.9- Mantén el seguimiento con tu médico: aunque no existe tratamiento curativo, existen numerosas medidas terapéuticas que mejoran los síntomas y la calidad de vida.

Además, en ocasiones el síndrome de Sjögren se complica con afectaciones de los pulmones, el riñón o el sistema nervioso, entre otros, por lo que es importante una detección y tratamiento tempranos.10- ¡Asóciate! Las asociaciones de pacientes juegan un papel clave y pueden servir de apoyo a los afectados, además de ofrecer otros servicios, como más información, talleres o atención psicológica, entre otros.
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¿Cómo se cura el síndrome de Sjögren?

Tratamiento – Todavía no hay cura para el síndrome de Sjögren. El tratamiento puede variar de persona a persona, según las partes del cuerpo que se vean afectadas. Las terapias para reemplazar la humedad perdida, como las gotas para los ojos y los ungüentos, pueden aliviar la sequedad en los ojos.

• Existen sustitutos de saliva y medicamentos que requieren receta médica para ayudar a aumentar la producción de saliva.
• Simplemente beber pequeños sorbos de agua de manera regular durante el día también puede ayudar.
• Si tiene dolor en las articulaciones, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden brindar algún alivio.

Si los síntomas son graves, le pueden recetar corticoesteroides o medicamentos inmunodepresores. Back to top
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¿Cómo afecta el síndrome de Sjögren al cerebro?

Resumen El síndrome de Sjögren primario (SSP) es una enfermedad autoinmune sistémica que se caracteriza por una infiltración linfocitaria en las glándulas exocrinas, principalmente las glándulas salivales y lagrimales, que produce xeroftalmia y xerostomía.

1. En ocasiones cursa con manifestaciones extraglandulares, incluyendo el sistema nervioso central (SNC) y el periférico (SNP).
2. La prevalencia de estas entidades es variable en la literatura, debido principalmente a la heterogeneidad de criterios diagnósticos y clasificatorios.
3. La afectación del SNP es más frecuente, y puede presentarse como neuropatías axonales, sensitivas, autonómicas, de fibra pequeña y mononeuritis múltiple.

Las manifestaciones del SNC pueden ser focales o difusas, y se asocian con una mayor afectación extraglandular y autoanticuerpos. El tratamiento de estas entidades se basa en el uso de glucocorticoides. En casos graves refractarios o cortico-dependientes pueden utilizarse inmunosupresores como la azatioprina o la ciclofosfamida.

Algunos estudios observacionales sugieren que rituximab es eficaz en ciertas manifestaciones extraglandulares del SSP. Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos con nuevos agentes biológicos, como belimumab y epratuzumab. Palabras clave: Síndrome de Sjögren Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico Abstract Primary Sjögren syndrome (PSS) is an autoimmune disease characterized by lymphocytic infiltration in exocrine glands, mainly the salivary and lachrymal glands, resulting in xerophthalmia and xerostomia.

Occasionally, PSS has extra-glandular manifestations, including central (CNS) and peripheral nervous system (PNS) involvement. The reported prevalence varies in the literature, mainly because of heterogeneity in the diagnostic and classification criteria.

Involvement of the PNS is more frequent than that of the CNS, presenting as axonal, sensory, autonomic or small fiber neuropathies and mononeuritis multiplex. CNS manifestations may be focal or diffuse and are associated with increased extra-glandular involvement and the presence of autoantibodies. Treatment is based on corticosteroids.

In severe, refractory- or corticosteroid-dependant cases, immunosuppressant agents such as azathioprine or cyclophosphamide may be useful. Observational studies have suggested that rituximab is useful in some PSS extra-glandular manifestations. Currently, clinical trials with new biological agents such as belimumab and epratuzumab are being conducted in PSS.

Keywords: Sjögren syndrome Central nervous system Peripheral nervous system Texto completo Introducción El síndrome de Sjögren primario (SSP) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por una infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas, principalmente salivales y lagrimales. Como consecuencia se produce una destrucción glandular progresiva y una disminución de la función secretora que conduce a la expresión clínica característica de xeroftalmia y xerostomía.

Su prevalencia oscila entre el 0,2 y el 3% y afecta predominantemente a mujeres, con una media de edad entre 40 y 50 años. Desde la descripción inicial por Sjögren en 1935 se han definido ampliamente las manifestaciones neurológicas asociadas, incluyendo el sistema nervioso central (SNC) y el periférico (SNP).

Como otras manifestaciones extraglandulares de la enfermedad, la prevalencia de alteraciones neurológicas resulta controvertida, oscilando entre el 8,5 y el 70% 1-12 ( tabla 1 y fig.1 ). Se estima que hasta en el 30 al 50% de los casos coexisten las manifestaciones centrales y periféricas 1,8, Esta discrepancia en cuanto a prevalencia se encuentra parcialmente explicada por la variabilidad de criterios diagnósticos, por la subespecialidad que atiende al paciente y por la realización sistemática de pruebas complementarias a pacientes asintomáticos.

Los datos publicados sobre la afectación del SNP parecen ser más uniformes. No obstante, ante la falta de criterios unificados en cuanto al diagnóstico y a la nomenclatura de las neuropatías periféricas, resulta difícil establecer la prevalencia de cada una de las entidades.

El diagnóstico de estas manifestaciones es a menudo difícil, con un retraso diagnóstico prolongado 13, De hecho, las manifestaciones neurológicas pueden ser la primera manifestación de un SSP e incluso preceder al síndrome seco. La afectación del SNP se asocia más a menudo a xeroftalmia y xerostomía, así como a otras manifestaciones sistémicas, mientras que la vasculitis cutánea parece ser particularmente frecuente en pacientes con afectación del SNC 1,2,

En la serie de Delalande et al.8 hasta el 47% de los pacientes con manifestaciones neurológicas del SSP no presentaban al inicio de la enfermedad un síndrome seco, especialmente en aquellos con afectación del SNC. Este hecho enfatiza la dificultad en el diagnóstico y en la necesidad de un cribado para SSP en pacientes mayores de 50 años con un comienzo de manifestaciones neurológicas, como una polineuropatía sensorial, una mielopatía crónica o una afectación multifocal del SNC.

• Etiopatogenia Se trata de una entidad cuyos mecanismos patogénicos se encuentran mal definidos.
• En las descripciones histopatológicas procedentes de necropsias y biopsia de nervio periférico 14 se encuentra un infiltrado linfocítico en la pared de los vasos de pequeño calibre, constituyendo una vasculitis franca.

Este hecho pone de manifiesto el rol de la inmunidad celular por toxicidad directa de los linfocitos T. Asimismo se ha observado una disminución tanto del número total de neuronas de los ganglios sensitivos y simpáticos como de la densidad de fibras mielinizadas en la médula espinal.

1. En las biopsias de nervio periférico se observa una desmielinización parcheada multifocal que a su vez mantiene el diámetro de las fibras, revelando por tanto una degeneración axonal.
2. Los autoanticuerpos 15-17 contribuyen potencialmente a través de diversos mecanismos, incluyendo la vasculitis mediada por inmunocomplejos y la afectación directa sobre la mielina.

Las proteínas Ro y La se encuentran presentes en las neuronas, por lo que la presencia de anti-Ro/La en pacientes con afectación neurológica constituye un argumento a favor de su papel en la patogenia. Asimismo, en varios estudios 8,13 se ha asociado la presencia de anticuerpos anti-SSA con las manifestaciones neurológicas más graves.

• De la misma forma, las similitudes entre la neuropatía sensitiva y la paraneoplásica postulan un origen fisiopatológico común, con la producción de anticuerpos antineuronales que simulan anti-Hu, ya que el antígeno Ro presenta epítopos comunes con el antígeno Hu neuronal.
• Por otro lado, en pacientes en los que predomina la neuropatía autonómica y el síndrome seco se ha evidenciado un aumento de los niveles de anticuerpos anti- receptor de acetilcolina.

Afectación del sistema nervioso periférico Las neuropatías sensitivomotoras representan las neuropatías periféricas más frecuentes, con una prevalencia del 20 al 30% 8 en los pacientes con SSP y manifestaciones neurológicas. La evolución generalmente es lenta e insidiosa.

En la mayoría de los casos el inicio se caracteriza por una afectación sensitiva en los miembros inferiores. Es frecuente que la afectación sea distal y simétrica. Los signos motores son, en general, discretos. Hasta en el 15% de los casos puede ser asintomática y ser diagnosticada por un electromiograma (EMG) realizado de forma sistemática.

Las alteraciones electrofisiológicas se caracterizan por un patrón axonal que en ocasiones se asocia a denervación. La biopsia de nervio periférico revela adelgazamiento de las fibras mielinizadas y degeneración axonal sin vasculitis asociada. Entre las neuropatías sensitivas, las ganglionopatías o neuronopatías son las que más frecuentemente se asocian al SSP.

Generalmente preceden el diagnóstico de SSP y se asocian en menor medida a otras manifestaciones sistémicas respecto al resto de neuropatías 18, Presentan similitudes clínicas y electrofisiológicas con la neuropatía paraneoplásica. Se trata de una entidad que se caracteriza desde el punto de vista anatomopatológico por un infiltrado linfocítico a nivel de los ganglios raquídeos posteriores.

Clínicamente los pacientes presentan una ataxia sensitiva 19 y parestesias que afectan a todas las extremidades, aunque con predominio en los miembros superiores, y no asocia clínica motora. Los síntomas iniciales suelen ser parestesias en dedos de manos y pies, que frecuentemente son asimétricas y evolucionan hacia una afectación proximal y simétrica.

1. El periodo de instauración suele ser variable, generalmente de meses a años.
2. Algunos pacientes asocian también síntomas autonómicos y disestesias.
3. En la exploración física es característica la marcha atáxica, asociada a una arreflexia generalizada.
4. Puede apreciarse atrofia muscular, así como una maniobra de Romberg positiva.

En pacientes con avanzado estado de la enfermedad puede existir incapacidad para la marcha y pueden precisar silla de ruedas. En los estudios neurofisiológicos es característico un patrón axonal asimétrico. Entre los hallazgos en la resonancia magnética (RM) destaca la presencia de un aumento de intensidad de la señal en los cordones posteriores en las secuencias potenciadas en T2.

Esta manifestación tiene una buena correlación con la ataxia sensitiva y con la distribución y la intensidad de la afectación sensorial. La neuropatía de fibra pequeña es una neuropatía prominentemente dolorosa, asociada a reflejos osteotendinosos, sensibilidad vibratoria y estudios de conducción nerviosa normales.

Los pacientes realizan una descripción abigarrada de disestesias sin una distribución anatómica correspondiente a un nervio periférico. Presentan zonas parcheadas de hipoestesia nociceptiva y térmica. La mayoría de los casos son indolentes durante meses a años y raramente tienen una presentación aguda.

Puede ser una manifestación inicial de SSP y progresar a una alteración profunda en la sensibilidad. La afectación de fibras pequeñas autonómicas es rara. Desde el punto de vista serológico se asocian con mayor frecuencia a anticuerpos antinucleares 20, El estudio electromiográfico es normal y los potenciales evocados pueden ser patológicos.

El diagnóstico de confirmación se realiza mediante el análisis de fibras nerviosas en una biopsia cutánea, evidenciándose una disminución llamativa de las fibras nerviosas intraepidérmicas. Tanto la prevalencia como la fisiopatología y la evolución clínica son desconocidas.

No obstante, algunos autores 21 han encontrado una alta prevalencia en cohortes de pacientes con SSP, siendo subclínica en la mayoría de los casos. Los casos de mononeuritis múltiple asociados al SSP han sido descritos ampliamente en la literatura, aunque se trata de una complicación relativamente poco frecuente.

En la serie de Mori et al.14, 11 de 92 pacientes (12%) fueron clasificados como mononeuritis múltiple. El síntoma inicial suele ser la aparición brusca de parestesias y disestesias en las porciones distales de los miembros inferiores. Posteriormente los síntomas motores y sensitivos ocurren episódicamente y presentan una distribución restringida a los miembros inferiores.

• En ocasiones pueden verse afectados el nervio trigémino y los nervios intercostales.
• Generalmente se asocian afectaciones sistémicas graves, como vasculitis cutánea 8 y crioglobulinemia.
• En el estudio neurofisiológico los potenciales de acción sensitivo y compuesto están marcadamente reducidos.
• La alteración histológica característica es una vasculitis asociada a necrosis fibrinoide.

Tanto la fibra fina como la gruesa pueden encontrarse destacadamente deplecionadas, junto con una degeneración axonal activa. Son limitados los casos publicados de polirradiculoneuropatía asociados al SSP 8,14,22, Clínicamente se define por una afectación sensitivomotora crónica progresiva.

1. Desde el punto de vista sensitivo se caracteriza por parestesias en «guante y calcetín», asociadas o no a ataxia sensitiva.
2. También puede asociarse debilidad muscular.
3. Los síntomas autonómicos generalmente están ausentes, excepto casos aislados de diarrea, hipohidrosis y alteraciones urinarias.
4. El estudio electromiográfico puede revelar conducciones motoras y sensitivas normales junto con anormalidades de la onda F y latencias prolongadas, hallazgos que generalmente son poco frecuentes en una polirradiculoneuropatía desmielinizante crónica.

La biopsia de nervio periférico muestra grados variables de pérdida de fibras mielinizadas con cambios leves a moderados en las fibras desmielinizadas. Si bien hay excepciones, la mayoría de estudios han mostrado que una proporción significativa de pacientes con SSP presenta síntomas y signos de neuropatía autonómica.

Estos síntomas pueden observarse asociados a prácticamente todas las formas de neuropatía periférica en el SSP. Respuestas pupilares anormales (pupila de Addie) e hipotensión ortostática son frecuentes en las ganglionopatías pero también pueden presentarse en la neuropatía del nervio trigémino y en la neuropatía de fibra pequeña.

En pacientes con hipotensión ortostática grave se ha observado una disminución de la captación en los estudios gammagráficos con I 123 -metaiodobenzilguanidina 14, La base patogénica no está clara: se ha asociado a una ganglionopatía y lesiones vasculíticas en nervios periféricos que transportan fibras autonómicas.

La existencia de una pupila de Addie se asocia a una posible neuronitis del ganglio ciliar. Asimismo se han descrito casos de neuropatías autoinmunes autonómicas asociadas a síndrome seco y elevado título de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina 23, La afectación de pares craneales más frecuente en el SSP es la del trigémino.

En la serie de Mori et al.14, 15 de 92 pacientes (17%) presentaban una neuropatía trigeminal sensitiva, 9 de ellos unilateral y 6 de forma bilateral. No existen casos descritos de neuropatía motora asociada al nervio trigémino en el SSP. Son características las parestesias correspondientes a las ramas inferiores.

1. Los pacientes también pueden asociar hipoestesias faciales y disestesias en la lengua.
2. Asimismo los pacientes pueden estar asintomáticos, evidenciándose la neuropatía a través de un estudio neurofisiológico sistemático.
3. Para ciertos autores esta entidad puede deberse a una infiltración del ganglio de Gasser 19,

Pueden afectarse infrecuentemente otros pares craneales, en forma de mononeuropatía craneal múltiple. Es característica la presencia de una paresia facial por afectación del par craneal correspondiente, así como la sordera súbita por alteración del nervio cocleovestibular 8,

En el caso de una neuropatía de los nervios oculomotores, los pacientes presentan diplopía y estrabismo. Afectación del sistema nervioso central La afectación del SNC en el curso del SSP aparece con menos frecuencia que la del SNP. No obstante, su prevalencia es controvertida, del 1 al 68%. Esta variabilidad se debe en parte a su difícil diagnóstico así como a la inclusión de las manifestaciones psiquiátricas o de las cefaleas en ciertos estudios.

Hasta en el 30-50% de los casos coexisten las manifestaciones centrales y periféricas 1,8, Las manifestaciones focales encefálicas son las más frecuentemente observadas. Estas entidades suelen asociarse a fenómenos de vasculitis. Además, el SSP actúa como un factor de riesgo cardiovascular independiente.

La inflamación crónica y las características inmunológicas asociadas desempeñan un rol importante en la aterosclerosis acelerada. En un estudio reciente 24 en pacientes con SSP se ha asociado un incremento en la aterosclerosis carotídea y femoral con una disregulación en el perfil lipídico, elevados niveles de proteína C reactiva (PCR) y anticuerpos anti-SSA.

El inicio de las manifestaciones focales encefálicas suele presentarse de forma aguda como un ictus o un accidente isquémico transitorio. En casos más graves puede existir una hemorragia subaracnoidea. Existe un amplio espectro de manifestaciones clínicas.

Entre las más frecuentes 8 figuran la hemiparesia, seguida de manifestaciones cerebelosas y de tronco, siendo menos frecuentes los síntomas extrapiramidales, la afasia y la disartria. El curso clínico frecuentemente es recurrente y remite tras iniciar el tratamiento 25, Las imágenes de RM muestran múltiples lesiones hiperintensas en regiones subcorticales y periventriculares.

No obstante, este hallazgo puede aparecer en sujetos de edad avanzada así como en otras entidades, como la hipertensión o la diabetes. En la evaluación con SPECT se describen áreas de hipoperfusión cortical frontoparietal. Otras pruebas complementarias que apoyan el diagnóstico en el episodio agudo son el electroencefalograma o el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), el cual muestra una intensa pleocitosis y bandas oligoclonales en el estudio electroforético.

La afectación de la médula espinal no es infrecuente en el SSP. Puede ser aguda o crónica y asociarse con manifestaciones encefálicas. En la serie de Delalande et al.8 representa el 50% de la afectación del SNC. Se ha descrito un caso de síndrome de Brown Sequard asociado al SSP, así como casos de mielitis recidivante, mielitis progresiva y hemorragia subaracnoidea espinal.

Las lesiones se localizan generalmente a nivel cervical y dorsal. Las imágenes de RM se corresponden en la mayoría de los casos con una mielitis transversa extensa, con afectación de más de una metámera. No obstante, el estudio radiológico puede ser normal, lo que enfatiza la relevancia del diagnóstico desde el punto de vista clínico y electrofisiológico.

1. Tanto las mielopatías crónicas como la afectación focal del SNC pueden simular una esclerosis múltiple (EM) de forma progresiva.
2. La serie de Alexander et al.1 describe 20 casos de cuadros similares a EM en pacientes que presentan una mielopatía crónica.
3. Otros autores describen su frecuencia a la inversa, investigando a pacientes diagnosticados de EM que cumplen criterios diagnósticos de SSP.

En este tipo de estudios los resultados son discordantes, y su prevalencia oscila entre el 0 y el 16% 26-28, La presentación clínica es superponible a una EM. No obstante, en el SSP la edad de inicio es superior (mayor de 40 años), así como la ratio mujeres/hombres.

• La presencia de anticuerpos anti-SSA/SSB favorece el diagnóstico de SSP.
• Por otra parte, los pacientes con EM presentan con mayor frecuencia bandas oligoclonales (hasta en el 90%), así como alteraciones específicas en las imágenes de RM.
• En el caso de pacientes con manifestaciones clínicas de un SSP y serología negativa, la presencia de anticuerpos anti-α-fodrina puede apoyar el diagnóstico, aunque su especificidad es baja.

Un subtipo característico en las neuropatías centrales focales es la neuropatía óptica retrobulbar (NOR). Puede presentarse como una pérdida súbita de visión bilateral. En la serie de Delalande et al.8 su frecuencia se cifra en el 16% de las manifestaciones neurológicas.

1. Se han descrito casos de afectación asintomática, evidenciada mediante potenciales evocados.
2. La NOR puede ser la manifestación inicial de un SSP en ausencia de un síndrome seco.
3. Asimismo puede acompañarse de afectación medular, resultando en una neuromielitis óptica de Devic.
4. Para Alexander et al.1 las meningoencefalitis representan el 25% de las complicaciones neurológicas centrales difusas en el SSP.

En los casos descritos, el inicio se encuentra siempre marcado por un síndrome meníngeo y confusional, a veces acompañado de mialgias. Su asociación con una vasculitis cerebral es discutible. El análisis del LCR muestra una meningitis linfocitaria aséptica con un recuento celular superior a 900 células/mm 3,

• Todos los pacientes muestran en la RM áreas puntiformes hiperintensas en regiones subcorticales y periventriculares.
• El curso clínico suele ser leve y recurrente, con tendencia a estabilizarse sin presentar secuelas.
• La afectación de las funciones cognitivas superiores en el curso del SSP se ha descrito ampliamente.

Los pacientes pueden presentar manifestaciones singulares, como un deterioro en la concentración o alteraciones en los exámenes psicométricos. Estos últimos incluyen una disfunción ejecutiva, alteraciones visuoespaciales y deficiencias en la memoria a corto y a largo plazo.

La RM es normal hasta en el 80% de los casos o puede revelar lesiones en sustancia blanca en regiones subcorticales frontoparietales. Por otro lado, los pacientes pueden presentar una clínica más florida en forma de demencia. Se han descrito casos de demencia tipo Alzheimer, donde es de especial interés el uso de SPECT que muestra áreas de hipoperfusión en regiones frontales y temporales.

En la literatura médica se encuadran las manifestaciones psiquiátricas dentro de las manifestaciones encefálicas difusas. Según distintas series, representan hasta el 13-60% 8,25 de las manifestaciones del SNC. El empleo de exámenes psicométricos, así como la presencia de alteraciones difusas en la RM, apoyan el diagnóstico orgánico en este tipo de manifestaciones clínicas.

La mayoría de los casos descritos presentan depresión (30%) asociada a cansancio incapacitante (65%). Por otra parte, el SSP puede asociarse a un síndrome fibromiálgico en el 30% de los casos, sin objetivarse signos clínicos ni hallazgos de imagen que expliquen dichos síntomas. Tratamiento El manejo de las manifestaciones neurológicas del SSP es empírico, ya que no existen ensayos clínicos controlados.

El tratamiento óptimo —adaptado al estado de la cuestión— de las manifestaciones neurológicas del SSP se basa en la adaptación de la terapia a la afectación que presenta el paciente. En los casos en que se sospecha una afectación vasculítica del SNC o del SNP, o una patogenia predominante basada en el depósito de inmunocomplejos o en la secreción de autoanticuerpos neuronotóxicos, el tratamiento se basará en el uso de glucocorticoides a dosis altas e inmunosupresores como la ciclofosfamida o el micofenolato, siendo el rituximab una opción válida en casos refractarios (véase más adelante).

1. Por otra parte, muchos tipos de neuropatía periférica predominantemente sensitiva responden escasamente a la inmunosupresión y el tratamiento sintomático se erige en la principal medida, pudiéndose en determinados casos ensayar las inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) a dosis altas.
2. En el caso de neuropatía periférica de predominio sensitivo, es fundamental el control del dolor neuropático.

Los pacientes con dolor quemante delimitado por un dermatoma o territorio de nervio periférico concreto presentan una sensibilización periférica y el control sintomático se basa en el uso de agentes antiepilépticos como la gabapentina o la pregabalina.

En cambio, en los pacientes con sensibilización central, caracterizada por alodinia táctil y dolor no delimitado a un dermatoma o territorio de nervio periférico concreto, se recomienda el uso de agentes antidepresivos, como la duloxetina o la venlafaxina. El tratamiento de las manifestaciones del SNC exige un abordaje terapéutico intensivo, ya que en la mayoría de los casos suponen una amenaza para la vida del paciente.

Tanto en casos de mielopatía como en vasculitis del SNC se recomienda el uso de bolos de metilprednisolona seguidos de glucocorticoides a dosis altas más ciclofosfamida en pulsos mensuales intravenosos. El uso de IgIV puede resultar beneficioso en pacientes con neuropatía sensorial y motora que no responden a glucocorticoides y otras terapias inmunosupresoras.

No se conoce con certeza la dosis óptima de IgIV y no existen ensayos clínicos controlados. El típico curso de tratamiento es de 400 mg/kg diarios durante 5 días. Takahashi et al.29 trataron a 5 pacientes con neuropatía atáxica sensorial refractaria a corticosteroides y agentes inmunosupresores con IgIV.

Cuatro de ellos presentaron mejoría clínica. Su efecto fue de larga duración, sin aparente empeoramiento clínico. Los linfocitos B juegan un papel crucial en el SSP, ya que actúan como célula presentadora de antígeno y producen tanto autoanticuerpos como citocinas 30,31,

Por ello, la terapia dirigida contra los linfocitos B es una atractiva alternativa terapéutica. El rituximab es un anticuerpo monoclonal (AcM) quimérico murino/humano anti-CD20, molécula expresada por diferentes tipos celulares del linaje ontogénico del linfocito B pero no por las células plasmáticas.

El tratamiento con rituximab produce una profunda depleción de linfocitos B periféricos. El rituximab se ha aprobado para su uso en artritis reumatoide, linfoma no Hodking y leucemia linfática crónica. Los primeros estudios que evaluaron rituximab en el SSP fueron ensayos abiertos.

Gottenberg et al.32 realizaron un estudio retrospectivo que incluyó a 6 pacientes con SSP que asociaban linfoma o manifestaciones extraglandulares. Se obtuvieron mejorías significativas tanto en los síntomas subjetivos como en la estabilización en las pruebas diagnósticas y manifestaciones extraglandulares.

Por otro lado, en el estudio retrospectivo de Seror et al.33 se observó una mejoría en las manifestaciones extraglandulares así como una disminución de los requerimientos de corticosteroides. Se han realizado 4 ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo de rituximab en el SSP.

El primer ensayo clínico incluyó a 18 pacientes que recibieron la pauta de rituximab que se emplea en la artritis reumatoide (2 dosis de 1 g separadas 2 semanas) 34, A los 36 meses de tratamiento solo se observó una mejoría significativa en la escala analógico-visual para el cansancio. No se obtuvo mejoría significativa en el test de Schirmer ni en los niveles de inmunoglobulinas y autoanticuerpos.

El segundo ensayo clínico incluyó 30 pacientes tratados también con la pauta de rituximab que se emplea en la artritis reumatoide 35, A las 12 semanas se observó una mejoría en la secreción salival en los pacientes tratados con rituximab así como en la escala analógico-visual para la sequedad oral.

También se observó disminución en la frecuencia de manifestaciones extraglandulares. Para confirmar estos resultados prometedores, 2 ensayos clínicos se encuentran actualmente activos. El primero de ellos 36 es el estudio TEARS. Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.

Se han incluido 120 pacientes que cumplen los criterios europeo-americanos para el SSP y que presentan enfermedad activa y la presencia de al menos una manifestación extraglandular. El segundo de ellos es el estudio TRACTISS 37, Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado controlado con placebo, que incluirá a 100 pacientes que cumplen los criterios europeo-americanos para el SSP y que presentan al menos una manifestación extraglandular.

• Recientemente se han utilizado los datos prospectivos del registro francés de autoinmunidad y rituximab para evaluar las indicaciones, la eficacia y la seguridad en pacientes con manifestaciones sistémicas en el SSP 38,
• De los 78 pacientes evaluados, en el 95% se usó el rituximab para tratar una afectación extraglandular refractaria, y en el 60% de los casos el clínico consideró eficaz el tratamiento.

Meikinian et al.39 evaluaron la eficacia y la seguridad de rituximab en pacientes con SSP y afectación del SNC. Para ello utilizaron los datos prospectivos del registro francés de autoinmunidad y rituximab (AIR). De los 11 pacientes incluidos en el estudio, no se observó mejoría clínica ni en las técnicas de imagen en los pacientes con cuadros similares a la EM ni en los que presentaban manifestaciones cognitivas.

Solo se observó mejoría en un paciente con mielitis transversa y en otro con manifestaciones psiquiátricas. Ambos pacientes asociaron tratamiento con micofenolato mofetilo y ciclofosfamida, respectivamente. Los autores postulan como posibles causas del fallo terapéutico de rituximab a que se trataba de un grupo de pacientes refractarios a tratamientos previos y que presentaban una enfermedad de larga evolución.

Son necesarios ensayos prospectivos que recluten un gran número de pacientes y puedan responder a cuestiones como resultados a largo plazo, riesgo de infección o desarrollo de cáncer y efectos adversos. Recientemente se han publicado casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) 40 en pacientes tratados con agentes biológicos.

El problema más temible es el riesgo de LMP, una enfermedad desmielinizante poco frecuente, progresiva y fatal causada por la reactivación del virus JC. Existe un riesgo acumulado de 2,2 casos de LMP por cada 100.000 pacientes con artritis reumatoide tratados con rituximab 30, No existen datos del riesgo asociado de LMP en pacientes con SSP, y se estima que puede ser similar al registrado en pacientes con artritis reumatoide.

En todos los casos será necesaria la realización de un consentimiento informado en el que se notifique el potencial beneficio-riesgo de dicho tratamiento. El epratuzumab es un AcM humanizado dirigido contra CD22, un antígeno de superficie específico de los linfocitos B.

CD22 interviene en procesos de regulación de la señalización intracelular. Su uso no está aprobado en enfermedades autoinmunes y no existen ensayos clínicos en la actualidad para el SSP. Se han comunicado los resultados de un pequeño ensayo abierto en 16 pacientes con SSP con afectación glandular 41,

El fármaco fue bien tolerado. Se realizó un índice compuesto por el test de Schirmer, flujo salival no estimulado, fatiga y VSG e IgG. Al menos se observó un 20% de mejoría en 2 de los parámetros que constituían una respuesta clínica. El fármaco produce una disminución de los linfocitos B circulantes, menos profunda que la evidenciada con rituximab, y no se ha observado una modificación significativa de los niveles de inmunoglobulinas.

• Epratuzumab podría ser un tratamiento prometedor para pacientes con SSP, siendo necesarios ensayos clínicos controlados por placebo.
• Conclusiones Los pacientes con SSP pueden desarrollar diversas complicaciones extraglandulares que afectan al sistema nervioso central y periférico.
• Su adecuada evaluación permite en la mayoría de los casos establecer el régimen terapéutico óptimo, adaptado al tipo de afectación que presenta el paciente.

El uso de dosis altas de glucocorticoides e inmunosupresores se reserva para los casos graves con compromiso vital o funcional relevante. En los casos refractarios, el uso de inmunoglobulinas intravenosas o de rituximab puede ser eficaz. Son necesarios ensayos clínicos controlados que definan la utilidad y la seguridad de los diferentes abordajes terapéuticos propuestos en base a la patogenia autoinmune-inflamatoria que se presume en las manifestaciones neurológicas del SSP.

1. Conflicto de intereses J.L.
2. Andreu ha recibido honorarios por conferencias de formación médica continuada de Roche y UCB y por asesorías científicas de UCB.
3. El resto de los autores declara no tener conflictos de interés.
4. Bibliografía E.L.
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Epratuzumab (humanised anti-CD22 antibody) in primary Sjögren’s syndrome: An open-label phase I/II study. Arthritis Res Ther, 8 (2006), pp. R129 Copyright © 2013. SER
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¿Qué pasa cuando el síndrome de Sjögren afecta los pulmones?

Recursos para ti – Descárgate un rastreador de síntomas para controlar cómote sientes a lo largo del tiempo Descargar Existen varias complicaciones del síndrome de Sjögren que pueden darse en los pulmones. Una de las formas en las que el pulmón puede estar afectado en el síndrome de Sjögren es mediante la inflamación o cicatrización de la estructura de sostén denominada intersticio pulmonar, lo que causa enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID).

Esto puede llevar asociada cicatrización (fibrosis) en los pulmones.1,2 Esta cicatrización o fibrosis pulmonar ocurre entre los alvéolos pulmonares que contienen el oxígeno y los vasos sanguíneos que transportan el oxígeno al resto del cuerpo. La cicatrización tensa las vías respiratorias del pulmón lo que provoca tos, que suele ser el primer síntoma, y dificulta la entrada de oxígeno al organismo, lo que causa dificultad para respirar.4 Al principio, la mayoría de las personas no notan cambios en los pulmones y pueden pensar que se cansan o que están bajos de forma.

Esto puede ser cierto, pero es importante ser siempre consciente de las capacidades del cuerpo y observar cualquier cambio. Cuanto antes se detecte la afectación pulmonar, antes se podrán hacer pruebas y conseguir apoyo, ya que el médico podrá decidir cuál es la mejor forma de proceder.

• La tos seca es muy frecuente en pacientes con síndrome de Sjögren, y a menudo empeora debido a la sequedad de la boca y las vías respiratorias, debido a la menor producción de saliva. El empeoramiento de la tos suele ser el primer signo de EPID en el síndrome de Sjögren.
• A medida que la EPID empeora, aparece la dificultad para respirar, primero con actividad moderada, pero a medida que la enfermedad progresa, puede ocurrir incluso con las actividades diarias normales y puede conllevar una sensación de gran cansancio y falta de energía

Puedes experimentar una variedad de síntomas con la EPID asociada al síndrome de Sjögren, algunos de los cuales pueden empeorar a medida que evoluciona la enfermedad.1,4 Recuerda que ciertos cambios en el estilo de vida y distintos tratamientos pueden ayudar a controlar los síntomas.
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¿Qué enfermedades se asocian para pensar en el síndrome de Sjögren?

Resumen El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad crónica autoinmune caracterizada por un infiltrado inflamatorio a nivel de las glándulas exocrinas. El SS puede ser primario o secundario (cuando aparece en asociación con otras enfermedades sistémicas).

1. Tanto en la forma primaria como en la secundaria, la destrucción de las glándulas exocrinas conduce a un «síndrome seco», una combinación de ojo seco (xeroftalmía) y de boca seca (xerostomía).
2. Pero el SS puede tener también manifestaciones clínicas extraglandulares (cutáneas, articulares, pulmonares, renales, gastrointestinales).

Desde los años 80 se han propuesto multitud de criterios de clasificación de este síndrome. Actualmente se aceptan los criterios europeoamericanos de 2002. Según estos criterios, para el diagnóstico de SS son necesarios 4 de los 6 criterios, siendo necesario que uno de ellos sea una biopsia de glándula salival positiva o bien Ac anti-Ro/La positivos.

El tratamiento abarca 2 aspectos diferentes: por un lado, el tratamiento de la sequedad de ojos y boca (agentes sustitutivos de lágrimas, fármacos agonistas muscarínicos, etc.) y por otro lado, el abordaje de las manifestaciones extraglandulares (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, agentes modificadores de la enfermedad, agentes citotóxicos e incluso terapias biológicas).

Palabras clave: Síndrome seco Síndrome de Sjögren Tumefacción parotídea Abstract Sjögren’s Syndrome (SS) is a chronic autoimmune disorder of the exbaocrine glands with associated lymphocytic infiltrates of the affected glands. SS occurs in a primary form not associated with other diseases and in a secondary form that complicates other rheumatic conditions.

In both primary and secondary SS, decreased exocrine gland function leads to the “sicca complex”, a combination of dry eyes (xerophthalmia) and dry mouth (xerostomia). The clinical manifestations also include extraglandular disease features (skin, joints and muscles, lungs, kidneys, gastrointestinal tract).

A variety of classification schemes have been proposed and discussed in the literature since the 1980s. The latest criteria, known as the American-European classification criteria for SS, were proposed in 2002. These criteria suggest that diagnosis of primary SS requires 4 of 6 criteria, including a positive minor-salivary biopsy sample and/or SS-A/SS-B antibodies.

Therapy can be grouped into two separate aspects: treatment of dry eyes and dry mouth (replacement tears, muscarinic agonist agents) and treatment of extraglandular manifestations (steroidal and non-steroidal anti-inflammatory agents, disease modifying agents, cytotoxic agents and biological therapies).

Keywords: Sicca syndrome Sjögren′s syndrome Parotid swelling Texto completo Introducción El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad que se caracteriza por sequedad bucal y ocular. Las primeras descripciones de pacientes con sequedad de mucosas se realizaron a finales del siglo XIX; Mickulicz, en 1888, presentó el caso de un varón con tumefacción de las glándulas parótidas en relación con un infiltrado linfocítico.

1. Posteriormente, Henrick Sjögren en 1933, describió a 19 mujeres con queratoconjuntivitis seca y sequedad bucal, siendo el primer autor que englobó estos hallazgos dentro de una enfermedad sistémica 1,
2. En 1960, se descubrieron los primeros autoAc implicados en el SS.
3. En la actualidad se sabe que el SS es una enfermedad autoinmune caracterizada por la infiltración de linfocitos T a nivel de las glándulas exocrinas.

Esta infiltración origina una destrucción de las glándulas exocrinas y la aparición de sintomatología relacionada con la sequedad de las mucosas infiltradas. Además, se ha visto que hasta en un tercio de los pacientes pueden presentar diferentes manifestaciones extraglandulares, más activas y graves que las glandulares y que condicionan el pronóstico de la enfermedad a largo plazo 2,

La frecuencia de este síndrome oscila entre el 0,5–3% y predomina en el sexo femenino (con una relación de 9 mujeres frente a 1 hombre) 3, La edad de aparición más frecuente es en jóvenes (alrededor de los 30 años) y en mujeres posmenopáusicas. Se trata probablemente de la enfermedad autoinmune más frecuente, aunque su escasez de síntomas conlleva a que, a menudo, esté infradiagnosticada 4,

El SS puede ser primario o secundario, es decir, asociado a enfermedades autoinmunes crónicas, principalmente artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (LES) y esclerosis sistémica 5, Etiopatogenia Como en la mayoría de las enfermedades autoinmunes, la etiopatogenia es multifactorial.

• Alteración del reconocimiento inmunitario por la presencia de factores intrínsecos (autoantígenos) o extrínsecos (infecciones virales). • Alteración de la respuesta inmunitaria adquirida por disfunción de los linfocitos B o por alteración de los linfocitos T. • Alteración de la regulación de la respuesta inmunitaria por incremento del factor estimulador de células B y por alteración en la actividad de citoquinas con incremento en sangre periférica de Th2 y predominio de la respuesta Th1. • Factores genéticos: entre los genes implicados en el SS destacan los haplotipos DRw52, DR2, DR3 y B8. • Factores externos virales: del grupo herpes (Epstein-Barr, herpes simple 6, citomegalovirus), VHC y VHB, parvovirus B19, enterovirus (Coxsackie) y retrovirus: VIH y virus linfotrópico T humano tipo I. • Autoantígenos: ribonucleoproteínas Ro/La, fodrinas y acuaporinas. • Disfunción de linfocitos B: la proliferación de células B policlonal puede transformarse en bandas B oligoclonales o monoclonales. • No obstante, el factor que parece desempeñar un factor clave en modificar el curso que va desde la infiltración linfocitaria inicial del tejido glandular por linfocitos T en pacientes con SS hasta el desarrollo de lesión glandular crónica es el incremento del factor activador de células B (BAFF), también conocido como estimulador de linfocitos B (Blas), que incrementa la proliferación y la supervivencia de linfocitos B y produce mayor apoptosis y destrucción glandular. • Clásicamente se ha considerado que la hipofunción glandular era exclusivamente producida por la destrucción acinar secundaria a la infiltración linfocitaria; sin embargo, la hipofunción de las glándulas exocrinas 5 parece ser debida también a una inhibición del proceso secretorio, producido, a su vez, por: • Inhibición de la liberación de acetilcolina por citoquinas (interleuquina 1, factor de necrosis tumoral). • Metabolismo aumentado de la acetilcolina (debido al aumento de la acetilcolinesterasa). • Bloqueo de receptores muscarínicos M3. • Alteración de la producción de óxido nítrico. • Alteración de la producción de acuaporinas.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas del SS se dividen en manifestaciones glandulares y extraglandulares 12,1.- Manifestaciones glandulares La afectación de las glándulas exocrinas se manifiesta fundamentalmente por xeroftalmía, xerostomía, tumefacción de glándulas salivales mayores y afectación de otras glándulas exocrinas (a nivel cutáneo, faríngeo, etc.).

• La sequedad ocular (xeroftalmía) afecta al 5–17% de población adulta 5,
• Los signos y síntomas más frecuentes son: sequedad y disminución de lagrimeo, prurito, sensación de cuerpo extraño, hiperemia de la conjuntiva y fotofobia.
• Se produce una disminución del flujo lacrimal, alteración de la composición de la lágrima, inestabilidad de la capa lacrimal (ruptura precoz) y todo ello, puede conducir a una lesión del epitelio ocular.

Como consecuencia aumenta el riesgo de sufrir infecciones bacterianas y de producirse úlceras corneales. En la sequedad oral (xerostomía) hay afectación de las glándulas salivales mayores y menores con disminución de flujo salival. Afecta a la calidad de vida de los pacientes dificultando actividades básicas como masticar, deglutir y hablar.

Existe tendencia a la fisurización y ulceración de las mucosas, produciendo, como consecuencia, una intolerancia a las prótesis dentales. Además, al disminuir la capacidad antimicrobiana de la saliva, aumenta el riesgo de sufrir infecciones orales oportunistas (candidiasis oral fundamentalmente) y existe una mayor predisposición a caries 13 y a enfermedad periodontal.

La tumefacción de glándulas salivales afecta al 30–50% de los pacientes. Existen 2 formas de presentación: aguda y crónica. La forma aguda se resuelve en 2–3 semanas y siempre hay que descartar sobreinfección, mientras que en la crónica se debe descartar linfoma si la tumefacción parotídea es de consistencia aumentada y se asocia a adenopatías.

• Infección bacteriana. • Litiasis. • Neoplasia (adenoma, adenocarcinoma, linfoma, etc.).

Además del SS, las causas de la tumefacción parotídea bilateral pueden ser:

• Infección vírica (EBV, paperas, citomegalovirus, coxsackie A). • Amiloidosis. • Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis). • VIH. • Hiperlipidemia. • Cirrosis/alcoholismo. • Acromegalia/DM. • Anorexia.

Otras manifestaciones de afectación de glándulas exocrinas son: la sequedad vaginal que conlleva dispareunia en mujeres posmenopáusicas y aumenta el riesgo de infecciones por cándida 14, sequedad cutánea que predispone a prurito, sequedad nasal y faríngea que puede ocasionar reflujo gastroesofágico, tos seca crónica, rinitis no alérgica y sinusitis 15,2.- Manifestaciones extraglandulares El 30% de los pacientes presentan este tipo de manifestaciones, entre las que se incluyen las musculoesqueléticas, neurológicas, cutáneas, renales y gastrointestinales 12,

Afectación musculoesquelética Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan artralgias, con o sin evidencia de artritis 16, Se trata de una artropatía simétrica, no erosiva que afecta principalmente a pequeñas articulaciones. El factor reumatoide puede ser positivo en el 50% de los casos 17, Son frecuentes las mialgias, aunque raramente se llega a producir una miopatía clínica y pueden existir elevaciones discretas de la creatín fosfokinasa.

Afectación neurológica y afectación psiquiátrica Dentro de la afectación neurológica puede haber afectación del SNC y periférico. Cuando hay afectación del sistema nervioso periférico 18 se puede producir ataxia sensitiva, polineuropatía mixta sensoriomotriz que afecta principalmente a los miembros inferiores, neuropatía autonómica, mononeuritis múltiple y afectación de pares craneales, siendo lo más frecuente la neuralgia del trigémino.

La afectación del SNC es menos frecuente (1%) y cursa con meningitis aséptica, mielitis transversa, alteraciones de la concentración y de la memoria, deterioro cognitivo y déficit motor 19,20, Por último, señalar que en estos pacientes son muy frecuentes los trastornos del ánimo 21 como la depresión, ansiedad, insomnio, astenia y la fibromialgia.

Afectación cutánea La vasculitis cutánea ocurre aproximadamente en el 10% de los pacientes, los cuales tienen más riesgo de desarrollar manifestaciones extraglandulares, incluyendo linfoma 22, La púrpura palpable es el signo más común, pero puede haber también lesiones urticariformes, máculas, pápulas y pequeñas áreas de ulceración 23,

• Estas lesiones son más frecuentes en los miembros inferiores.
• Otras manifestaciones cutáneas menos frecuentes son eritema nudoso, livedo reticularis, liquen plano, vitíligo y fenómeno de Raynaud.
• Afectación gastrointestinal y hepática La disfagia es un síntoma frecuente que afecta al 35% de los pacientes.

También son manifestaciones frecuentes la gastritis atrófica, aclorhidria y anemia perniciosa. Se debe descartar infección por Helicobacter pylori por su asociación con linfoma MALT 24, Un porcentaje importante de pacientes presenta Ac anticélulas parietales.

Es importante recordar que el SS puede ir asociado a cirrosis biliar primaria (hasta el 7% de los pacientes pueden presentar Ac antimitocondriales), enfermedad celiaca y pancreatitis autoinmune. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con hepatitis por VHC. Afectación renal Engloba la nefritis intersticial caracterizada por acidosis tubular renal distal tipo I (síndrome de Fanconi) que se caracteriza por la imposibilidad para acidificar la orina a pesar de existir una acidosis metabólica concomitante.

Puede existir también hipopotasemia y, en casos extremos, producirse parálisis periódica hipocalémica, además del riego aumentado de cálculos renales y de osteomalacia 25,26, Otras manifestaciones pueden ser la diabetes insípida nefrogénica y las glomerulonefritis (membranosa o membranoproliferativa), siendo las glomerulonefritis mucho menos frecuentes que en el LES.

1. Afectación pulmonar La enfermedad pulmonar intersticial es relativamente frecuente pudiendo afectar al 25% de los pacientes 27,
2. En la mayoría de los casos, suele cursar de forma asintomática, aunque dependiendo del tipo y estadio de la enfermedad pulmonar puede producir disnea de manera progresiva, tos seca y dolor pleurítico.

Incluso se han descrito casos de hipertensión pulmonar. Existen varios tipos de enfermedad pulmonar intersticial 28, entre ellos la neumonía intersticial no específica, neumonía intersticial linfoide, neumonía organizada y el pseudolinfoma (infiltrado de linfocitos maduros que no cumple criterios de malignidad).

En pacientes asintomáticos se recomienda un seguimiento semestral o anual, en el que se realizarán pruebas de de imagen y de función respiratoria. Al inicio de la enfermedad, aunque no se observen anomalías en la Rx simple, se recomienda realizar un TAC torácico de alta resolución que podría revelar las siguientes alteraciones: imágenes de vidrio deslustrado, nódulos subpleurales, bronquiectasias y bullas.

La espirometría puede poner de manifiesto un patrón restrictivo. Afectación de tiroides La tiroiditis autoinmune ocurre en el 15% de los pacientes, siendo más frecuente en familiares de primer grado 5, Asociación a linfoma El riesgo de desarrollar linfoma es del 5%, es decir, 16–44 veces mayor que en la población normal 29,

El tiempo medio desde el diagnóstico de SS y el del linfoma es de 6,5–7,5 años 30, Existen una serie de factores de riesgo, entre los que destacan 31,32 : vasculitis cutánea, neuropatía periférica, crioglobulinemia tipo II, hipertrofia parotídea/adenopatías, Ac anti-Ro/La, descenso del complemento, gammapatía monoclonal, anemia y linfopenia.

Los tipos de linfomas más frecuentes son los linfomas B de bajo grado, los linfomas MALT y los de localización extranodal (parótida, tracto gastrointestinal y pulmón). Son la causa de muerte en el 20% de los pacientes con SS. Diagnóstico Alteraciones analíticas La VSG está elevada en la mayoría de los pacientes (80–90%), lo que se relaciona de forma directa con una elevación importante de las proteínas circulantes, especialmente, a expensas de una marcada hipergammaglobulinemia 4,

Se han descrito elevaciones mayores de la VSG en aquellos pacientes Ro/La+ 33, Es característico, sin embargo, que la proteína C reactiva sea negativa. En el 70% de los pacientes, las gammaglobulinas séricas están elevadas y es uno de los principales datos analíticos del SS. Asimismo, la existencia de gammapatía monoclonal es un dato frecuente (70%) y obliga a descartar su asociación con un proceso linfoproliferativo o un síndrome crioglobulinémico 34,

La existencia de alteraciones hematológicas es un dato analítico que con frecuencia (40–50%) nos encontramos en estos pacientes. La anemia está presente en el 16–50%, siendo el tipo más común la normocítica normocrómica 4, Otros tipos de anemia descritos son la hemolítica (suele hallarse en pacientes con SS asociado a artritis reumatoide y LES).

• Entre el 12–33% de los pacientes pueden presentar leucopenia 35,
• La asociación de leucopenia con síndrome de Felty se ha descrito en enfermos con SS asociado a AR.
• La neutropenia y la trombocitopenia son manifestaciones poco comunes.
• Finalmente, a modo de resumen, señalar que un patrón típico de presentación de SS sería VSG elevada, con proteína C reactiva negativa, hipergammaglobulinemia y FR positivo.

Alteraciones en el perfil inmunológico La positividad de los Ac antinucleares suele ser superior al 80% 36, asociándose con mayor frecuencia con afectación pulmonar y fenómeno de Raynaud. En la mayoría de los estudios realizados, se demuestra que el FR está elevado en el 50% 36 de los pacientes y se relaciona con la presencia de afectación articular, vasculitis cutánea, crioglobulinemia y Ac anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B.

Los Ac anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B se consideran los más específicos para el diagnóstico del SS aunque aparezcan en porcentajes variables (30–70%). Existe una clara relación ente los Ac anti-Ro/SS-A maternos y el bloqueo cardíaco congénito 37, En el 16% de los pacientes se detectan crioglobulinas y en el 12%, hipocomplementemia 34,

Además, es importante remarcar la asociación entre las crioglobulinas y la hipocomplementemia con la posible aparición de vasculitis, linfoma y VHC. Debido a que el SS se puede asociar con otras enfermedades autoinmunes, otro tipo de Ac que se pueden detectar son los órganos específicos (anticélulas parietales, antimitocondriales, antitiroperoxidasa).

Asimismo, otros autoAc que pueden aparecer son anti-ADN nativo, anti-SM, anti-RNP y anticentrómero. Determinación de la afectación glandular 1.- Estudio de la función lagrimal La prueba más utilizada es la de Schirmer, que consiste en colocar un papel de filtro en el párpado inferior y se considera positiva cuando a los 5 min la lágrima ha empapado el papel menos de 5 mm.

La tinción con Rosa de Bengala, consiste en aplicar un colorante en el fórnix conjuntival inferior y visualizar, mediante una lámpara de hendidura, las posibles alteraciones en el epitelio conjuntival o corneal. El tiempo de ruptura de la lágrima consiste en aplicar una gota de fluoresceína en el fondo conjuntival inferior y se mide el tiempo que transcurre desde el último parpadeo hasta que aparece la primera mancha oscura utilizando una lámpara de hendidura (con un filtro azul cobalto).2.- Estudio de las glándulas salivares mayores Para el estudio de la estructura anatómica se pueden utilizar técnicas gammagráficas, sialográficas, ecográficas y últimamente se está empezando a emplear RM.

La gammagrafía parotídea es una de las técnicas más empleadas actualmente. Permite la evaluación funcional de las glándulas salivales (valora zonas no funcionantes) y mide la asimetría entre 2 glándulas parótidas. La sialografía nos permite ver las alteraciones en los conductos de la parótida y el aumento de sialectasias.

Está técnica está en desuso por ser cruenta, por el riesgo de ruptura de ductus y por necesitar un personal altamente experimentado. La ecografía parotídea nos proporciona una imagen anatómica y muestra áreas hipoecoicas y diversos grados de desestructuración que se podrían corresponder con focos de infiltración linfocitaria.

En la actualidad se empieza a utilizar la RM parotídea 38, Es una técnica no invasiva con la que se obtienen mejores imágenes anatómicas que con la ecografía puesto que se visualizan mejor las glándulas y el conducto de Stenon y además permite diferenciar los linfomas. La sialometría es una técnica cuantitativa que mide el flujo salivar sin estimulación (debe ser mayor a 1,5 ml en 15 min).

Esta técnica tiene como inconveniente que el flujo salival depende de varios factores como edad, sexo, fármacos que se tomen y hora del día en que se realice la técnica.3.- Histopatología La biopsia salival permite valorar la estructura glandular y la infiltración inflamatoria.

• El infiltrado linfocitario está formado por linfocitos T CD4 (50%), CD8 (10–20%) y linfocitos B (20–35%), localizándose en ductos y acinos, afectando a la mayoría de las glándulas, llegando a reemplazar los acinos normales.
• Uno de los criterios de clasificación del SS es la sialoadenitis linfocítica focal que requiere al menos un agregado ( focus score ) de un mínimo de 50 linfocitos/4 mm 2 en áreas periductales/perivasculares.

Criterios clasificatorios El carácter multifactorial del SS, su tendencia a la evolución crónica y el hecho de que los síntomas iniciales sean muy inespecíficos y frecuentes en mujeres posmenopáusicas retrasan el diagnóstico de estas pacientes en varios años 2,

1. Existe cierta controversia respecto a los criterios clasificatorios del SS.
2. Se han propuesto multitud de criterios (Daniels, San Diego, Europeos de 1993), aunque los actualmente aceptados son los Europeosamericanos 39 de 2002 ( tabla 1 ) que presentan una sensibilidad del 90% y una especificidad del 95%; no obstante, son demasiado restrictivos ya que, según estos criterios, tiene que existir una biopsia de glándula salival patológica y/o anti-Ro/anti-La+.

La biopsia de glándula salival es una prueba molesta para el paciente y puede dar falsos positivos puesto que los fumadores y las personas que toman corticoides pueden presentar alteraciones histológicas en dicha biopsia. Por otra parte, los Ac anti-Ro/anti-La pueden ser negativos en personas con pobre expresión inmunológica.

• En la figura 1, se representa el algoritmo diagnóstico a seguir en un paciente con posible SS.
• Diagnóstico diferencial de las manifestaciones del síndrome de Sjögren Cuando un paciente presente sequedad ocular u oral, además de en el SS se debe pensar en otras causas (psicológicas, fármacos u otras enfermedades) que se resumen en la tabla 2,

En el diagnóstico diferencial hay que hacer mención especial a la hepatopatía crónica producida por el VHC. Los pacientes con infección por VHC pueden presentar síntomas de síndrome seco, infiltración linfocítica de glándulas salivales, auto-Ac y test oculares positivos y, sin embargo, la infección por VHC permanecer en estadio subclínico durante años y por ello ser diagnosticados erróneamente de síndrome seco 40,

• Hombres, sobre todo, de mayor edad que en el SS. • Que exista una vasculitis cutánea o bien una neuropatía periférica. • Se objetiven alteraciones hepáticas (clínicas o analíticas). • Aparezca una neoplasia (linfoma/hepatocarcinoma). • En la analítica, las crioglobulinas o el FR sean positivos y exista hipocomplementemia y los Ac anti-Ro/La sean negativos.

Debemos recordar también que el término SS secundario a VHC se debe emplear en pacientes que cumplan los criterios modificados de 2002; en caso de que no se cumplan estos criterios, se debe hablar de síndrome seco asociado a VHC. Tratamiento El SS siempre se ha considerado una de las enfermedades autoinmunes con un menor abanico de opciones terapéuticas, sobre todo, respecto a las manifestaciones causadas por la sequedad de mucosas 42,

1. Sin embargo, en estos últimos años han aparecido nuevos fármacos que han modificado notablemente el manejo terapéutico del paciente con SS.
2. El SS precisa una doble aproximación terapéutica, centrada, por un lado, en el tratamiento de las manifestaciones originadas por la sequedad de las mucosas y por otro, en el tratamiento de las manifestaciones extraglandulares.

De las manifestaciones glandulares A los pacientes es necesario recomendarles medidas generales como procurar no consumir ciertos fármacos (antidepresivos, antihistamínicos, anticolinérgicos) que pueden agravar su sintomatología, evitar ambientes secos, aumentar la ingesta de agua y de productos que estimulen la secreción salival (alimentos ácidos no azucarados) 43,

• Es importante también insistir en la necesidad de una higiene dental adecuada con visitas frecuentes al odontólogo.
• Para la xerostomía se pueden aconsejar sustitutivos de saliva y sialogogos (bromexina, N-acetilcisteína), mientras que para la xeroftalmía podemos emplear lágrimas artificiales (derivados de celulosa, derivados polivinílicos, polisacáridos), colirios con mucolíticos y ciclosporina tópica al 2%.

En el caso de sequedad ocular muy intensa e incapacitante que no mejore con las medidas anteriores se podría plantear el tratamiento quirúrgico que consistiría en la oclusión de los canalículos lacrimales con materiales temporales (colágeno), o bien permanentes (silicona) o la ligadura por sutura o electrocoagulación.

1. Agonistas muscarínicos En la actualidad disponemos de agonistas muscarínicos como la pilocarpina y la cevimelina que estimulan la secreción acuosa en pacientes sin gran atrofia glandular.
2. El clorhidrato de pilocarpina, es un agente parasimpáticomimético colinérgico, con acción agonista sobre el receptor M3 de las glándulas salivales 44,

Se recomiendan dosis de 5 mg 4 veces al día. Los efectos secundarios principales son: cefalea, náuseas, sudoración, dolor abdominal. Está contraindicado en pacientes con asma bronquial mal controlada y glaucoma. La cevimelina, no se comercializa en Europa y en los países en que se utiliza se recomiendan dosis 30 mg cada 8 h.

• Para el control de las manifestaciones articulares se emplean los AINE y la hidroxicloroquina. • La vasculitis leucocitoclástica suele responder a dosis bajas de esteroides e hidroxicloroquina. • La afectación intersticial pulmonar se puede tratar con esteroides asociados a inmunosupresores ( azatioprina, ciclofosfamida). • Para la corrección de la acidosis tubular distal se emplea el bicarbonato oral.

En la glomerulonefritis, dependiendo del resultado de la biopsia renal, se usan esteroides, ciclofosfamida en bolos o micofenolato de mofetilo. Para corregir los síntomas del reflujo gastroesofágico, se utilizan los inhibidores de la bomba de protones y es aconsejable evitar el uso de AINES.

En los casos de afectación neurológica grave, se emplean dosis altas de esteroides y si no hay respuesta se añadirán inmunosupresores o gammaglobulina i.v. Las parestesias de la polineuropatía sensorial suelen responder a pregabalina. Terapias biológicas Los estudios realizados con infliximab y etanercept no han obtenido eficacia significativa 46–50,

Rituximab (Ac monoclonal antiCD 20): es uno de los tratamientos con mayores expectativas en pacientes con sintomatología grave 51, Además ya ha demostrado eficacia en el tratamiento de linfomas B. Las indicaciones de este fármaco en el SS son:

• Síndrome seco severo. • Disfunción de glándulas salivales. • Artritis severa. • Neuropatía periférica. • Glomerulonefritis. • Vasculitis. • Crioglobulinemia. • Citopenias resistentes. • Linfoma de células B.

Otras terapias biológicas en estudio para el tratamiento del SS son: Ocrelizumab (Ac humanizado anti CD 20): se cree que tendrá la misma eficacia que rituximab pero con menor inmunogenicidad. Epratuzumab (anti CD 22). Belimumab (antagoniza BAFF/BlyS), probablemente sea clave en el control de la hiperactividad de células B que se produce en este síndrome 52,

Abatacept (proteína de fusión soluble contra ligandos CD80/86). Por último, debido a la similitud entre la etiopatogenia del LES y el SS se debe considerar que las terapias anticitoquina como los Ac monoclonales contra IL-6, IL-10 o IFNα pueden ser de utilidad. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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¿Qué grado de minusvalía tiene el síndrome de Sjögren?

En este caso dependerá de la gravedad de la enfermedad y de sus secuelas, pero lo normal es que con un grado de afectación moderada se pueda obtener el mínimo del 33%, y en los casos más graves se supere el 65%. Nuestros abogados expertos en discapacidad te asesorarán sobre cualquier duda legal que te pueda surgir.
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¿Cuánto dura un brote de síndrome de Sjögren?

Síntomas del síndrome de Sjögren – El síntoma más común del síndrome de Sjögren es sequedad severa en los ojos y la boca. Esto dura al menos 3 meses y no es causado por ningún medicamento que esté tomando.

Sequedad en los ojos: Sus ojos pueden sentirse arenosos y con comezón. Podría tener visión borrosa o ser sensible a la luz brillante. Sequedad en la boca: Su boca podría sentirse como si estuviera llena de algodón. Puede tener problemas para tragar, comer alimentos secos o, incluso, para hablar.

En casos más graves de síndrome de Sjögren, otras partes de su cuerpo pueden verse afectadas por la sequedad. Estas podrían incluir:

piel articulaciones pulmones riñones vasos sanguíneos órganos digestivos nervios

Los síntomas en estas áreas incluyen:

Piel seca. Erupción cutánea. Tos seca crónica. Dolores articulares y musculares. Fatiga o sensación de mucho cansancio. Sequedad vaginal. Entumecimiento y hormigueo en brazos y piernas.

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¿Por qué da el síndrome de Sjögren?

Síndrome de Sjögren Usted esta aquí: https://medlineplus.gov/spanish/sjogrenssyndrome.html El síndrome de Sjögren es una enfermedad, Esto significa que el sistema inmunitario ataca partes de su propio cuerpo por error. En el síndrome de Sjögren, éste ataca las glándulas que producen las lágrimas y la saliva.

1. Esto provoca y,
2. Es posible que tenga sequedad en otros órganos que necesitan humedad, como la nariz, la garganta y la piel.
3. El síndrome también puede afectar otras partes del cuerpo, incluyendo las articulaciones, pulmones, riñones, vasos sanguíneos, órganos digestivos y los nervios.
4. La mayoría de las personas con síndrome de Sjögren son mujeres.

Por lo general, comienza después de los 40 años, a veces vinculado a otras enfermedades como la y el, Para hacer un diagnóstico, los médicos pueden utilizar la historia clínica, un examen físico, algunas pruebas para los ojos y la boca, análisis de sangre y biopsias.

• El tratamiento se centra en aliviar los síntomas.
• Puede ser diferente para cada persona dependiendo de la parte del cuerpo afectada.
• Puede incluir lágrimas artificiales para los ojos y chupar caramelos sin azúcar o tomar agua a menudo para la boca seca.
• Los medicamentos pueden ayudar con síntomas severos.

NIH: Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel La información disponible en este sitio no debe utilizarse como sustituto de atención médica o de la asesoría de un profesional médico. Hable con un profesional de la salud si tiene preguntas sobre su salud.
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¿Qué especialista trata la falta de saliva en la boca?

¿Cuándo debemos consultar al médico? – Se calcula que en torno al 25% de la población general padece boca seca, más en el caso de las mujeres que los hombres y más conforme se envejece. Es aconsejable acudir al dentista si la sequedad de la boca se prolonga durante varios días o semanas y no es un hecho puntual, ya que se trata de un síndrome molesto que se puede remediar y mejorar también la calidad de vida.

• Aunque pensemos que no tiene consecuencias en nuestra salud, será necesario que el especialista en salud dental le haga un chequeo completo.
• ¿La xerostomía tiene cura? Es importante que, si sospecha que puede tener xerostomía, acuda al dentista ya que los profesionales de la salud bucal juegan un papel importante en el tratamiento de esta patología.

Para el tratamiento del síndrome de boca seca se preparará un protocolo de tratamiento individualizado, partiendo de los estimulantes de la saliva o sialogogos. En estas visitas es fundamental que explique la medicación que toma, por si influyera y se pudiera modificar la dosis.

Existen dos tipos de xerostomía, reversible e irreversible. En la xerostomía reversible la disminución en la secreción de saliva se da por un factor externo, como el tabaco o los medicamentos. Sin embargo, en la xerostomía irreversible existe un daño irreparable, que puede estar provocado por enfermedades o quimitoerapia.

Así, si estamos un caso de boca seca originado, por ejemplo, por fármacos, la eliminación o modificación del tratamiento puede llevar a la cura de esta condición. Si, por el contrario, no es aconsejable retirarlos o nos encontramos ante un caso de xerostomía irreversible, se intentaría solucionar con el uso de sustitutos salivares, humectantes e hidratantes para paliar aquellos síntomas que interfieren en la calidad de vida del paciente.
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¿Por qué se me seca la boca en la noche?

¿A qué se debe la sequedad de boca al dormir? – Se produce cuando las glándulas salivales no producen la suficiente saliva para mantener la boca húmeda. La saliva ayuda a combatir de forma natural los ácidos y bacterias que deterioran la dentadura, las enfermedades periodontales y el mal aliento.
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¿Cómo afecta el síndrome de Sjögren al cerebro?

Resumen El síndrome de Sjögren primario (SSP) es una enfermedad autoinmune sistémica que se caracteriza por una infiltración linfocitaria en las glándulas exocrinas, principalmente las glándulas salivales y lagrimales, que produce xeroftalmia y xerostomía.

En ocasiones cursa con manifestaciones extraglandulares, incluyendo el sistema nervioso central (SNC) y el periférico (SNP). La prevalencia de estas entidades es variable en la literatura, debido principalmente a la heterogeneidad de criterios diagnósticos y clasificatorios. La afectación del SNP es más frecuente, y puede presentarse como neuropatías axonales, sensitivas, autonómicas, de fibra pequeña y mononeuritis múltiple.

Las manifestaciones del SNC pueden ser focales o difusas, y se asocian con una mayor afectación extraglandular y autoanticuerpos. El tratamiento de estas entidades se basa en el uso de glucocorticoides. En casos graves refractarios o cortico-dependientes pueden utilizarse inmunosupresores como la azatioprina o la ciclofosfamida.

Algunos estudios observacionales sugieren que rituximab es eficaz en ciertas manifestaciones extraglandulares del SSP. Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos con nuevos agentes biológicos, como belimumab y epratuzumab. Palabras clave: Síndrome de Sjögren Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico Abstract Primary Sjögren syndrome (PSS) is an autoimmune disease characterized by lymphocytic infiltration in exocrine glands, mainly the salivary and lachrymal glands, resulting in xerophthalmia and xerostomia.

Occasionally, PSS has extra-glandular manifestations, including central (CNS) and peripheral nervous system (PNS) involvement. The reported prevalence varies in the literature, mainly because of heterogeneity in the diagnostic and classification criteria.

Involvement of the PNS is more frequent than that of the CNS, presenting as axonal, sensory, autonomic or small fiber neuropathies and mononeuritis multiplex. CNS manifestations may be focal or diffuse and are associated with increased extra-glandular involvement and the presence of autoantibodies. Treatment is based on corticosteroids.

In severe, refractory- or corticosteroid-dependant cases, immunosuppressant agents such as azathioprine or cyclophosphamide may be useful. Observational studies have suggested that rituximab is useful in some PSS extra-glandular manifestations. Currently, clinical trials with new biological agents such as belimumab and epratuzumab are being conducted in PSS.

• Eywords: Sjögren syndrome Central nervous system Peripheral nervous system Texto completo Introducción El síndrome de Sjögren primario (SSP) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por una infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas, principalmente salivales y lagrimales.
• Como consecuencia se produce una destrucción glandular progresiva y una disminución de la función secretora que conduce a la expresión clínica característica de xeroftalmia y xerostomía.

Su prevalencia oscila entre el 0,2 y el 3% y afecta predominantemente a mujeres, con una media de edad entre 40 y 50 años. Desde la descripción inicial por Sjögren en 1935 se han definido ampliamente las manifestaciones neurológicas asociadas, incluyendo el sistema nervioso central (SNC) y el periférico (SNP).

• Como otras manifestaciones extraglandulares de la enfermedad, la prevalencia de alteraciones neurológicas resulta controvertida, oscilando entre el 8,5 y el 70% 1-12 ( tabla 1 y fig.1 ).
• Se estima que hasta en el 30 al 50% de los casos coexisten las manifestaciones centrales y periféricas 1,8,
• Esta discrepancia en cuanto a prevalencia se encuentra parcialmente explicada por la variabilidad de criterios diagnósticos, por la subespecialidad que atiende al paciente y por la realización sistemática de pruebas complementarias a pacientes asintomáticos.

Los datos publicados sobre la afectación del SNP parecen ser más uniformes. No obstante, ante la falta de criterios unificados en cuanto al diagnóstico y a la nomenclatura de las neuropatías periféricas, resulta difícil establecer la prevalencia de cada una de las entidades.

El diagnóstico de estas manifestaciones es a menudo difícil, con un retraso diagnóstico prolongado 13, De hecho, las manifestaciones neurológicas pueden ser la primera manifestación de un SSP e incluso preceder al síndrome seco. La afectación del SNP se asocia más a menudo a xeroftalmia y xerostomía, así como a otras manifestaciones sistémicas, mientras que la vasculitis cutánea parece ser particularmente frecuente en pacientes con afectación del SNC 1,2,

En la serie de Delalande et al.8 hasta el 47% de los pacientes con manifestaciones neurológicas del SSP no presentaban al inicio de la enfermedad un síndrome seco, especialmente en aquellos con afectación del SNC. Este hecho enfatiza la dificultad en el diagnóstico y en la necesidad de un cribado para SSP en pacientes mayores de 50 años con un comienzo de manifestaciones neurológicas, como una polineuropatía sensorial, una mielopatía crónica o una afectación multifocal del SNC.

1. Etiopatogenia Se trata de una entidad cuyos mecanismos patogénicos se encuentran mal definidos.
2. En las descripciones histopatológicas procedentes de necropsias y biopsia de nervio periférico 14 se encuentra un infiltrado linfocítico en la pared de los vasos de pequeño calibre, constituyendo una vasculitis franca.

Este hecho pone de manifiesto el rol de la inmunidad celular por toxicidad directa de los linfocitos T. Asimismo se ha observado una disminución tanto del número total de neuronas de los ganglios sensitivos y simpáticos como de la densidad de fibras mielinizadas en la médula espinal.

En las biopsias de nervio periférico se observa una desmielinización parcheada multifocal que a su vez mantiene el diámetro de las fibras, revelando por tanto una degeneración axonal. Los autoanticuerpos 15-17 contribuyen potencialmente a través de diversos mecanismos, incluyendo la vasculitis mediada por inmunocomplejos y la afectación directa sobre la mielina.

Las proteínas Ro y La se encuentran presentes en las neuronas, por lo que la presencia de anti-Ro/La en pacientes con afectación neurológica constituye un argumento a favor de su papel en la patogenia. Asimismo, en varios estudios 8,13 se ha asociado la presencia de anticuerpos anti-SSA con las manifestaciones neurológicas más graves.

De la misma forma, las similitudes entre la neuropatía sensitiva y la paraneoplásica postulan un origen fisiopatológico común, con la producción de anticuerpos antineuronales que simulan anti-Hu, ya que el antígeno Ro presenta epítopos comunes con el antígeno Hu neuronal. Por otro lado, en pacientes en los que predomina la neuropatía autonómica y el síndrome seco se ha evidenciado un aumento de los niveles de anticuerpos anti- receptor de acetilcolina.

Afectación del sistema nervioso periférico Las neuropatías sensitivomotoras representan las neuropatías periféricas más frecuentes, con una prevalencia del 20 al 30% 8 en los pacientes con SSP y manifestaciones neurológicas. La evolución generalmente es lenta e insidiosa.

• En la mayoría de los casos el inicio se caracteriza por una afectación sensitiva en los miembros inferiores.
• Es frecuente que la afectación sea distal y simétrica.
• Los signos motores son, en general, discretos.
• Hasta en el 15% de los casos puede ser asintomática y ser diagnosticada por un electromiograma (EMG) realizado de forma sistemática.

Las alteraciones electrofisiológicas se caracterizan por un patrón axonal que en ocasiones se asocia a denervación. La biopsia de nervio periférico revela adelgazamiento de las fibras mielinizadas y degeneración axonal sin vasculitis asociada. Entre las neuropatías sensitivas, las ganglionopatías o neuronopatías son las que más frecuentemente se asocian al SSP.

• Generalmente preceden el diagnóstico de SSP y se asocian en menor medida a otras manifestaciones sistémicas respecto al resto de neuropatías 18,
• Presentan similitudes clínicas y electrofisiológicas con la neuropatía paraneoplásica.
• Se trata de una entidad que se caracteriza desde el punto de vista anatomopatológico por un infiltrado linfocítico a nivel de los ganglios raquídeos posteriores.

Clínicamente los pacientes presentan una ataxia sensitiva 19 y parestesias que afectan a todas las extremidades, aunque con predominio en los miembros superiores, y no asocia clínica motora. Los síntomas iniciales suelen ser parestesias en dedos de manos y pies, que frecuentemente son asimétricas y evolucionan hacia una afectación proximal y simétrica.

1. El periodo de instauración suele ser variable, generalmente de meses a años.
2. Algunos pacientes asocian también síntomas autonómicos y disestesias.
3. En la exploración física es característica la marcha atáxica, asociada a una arreflexia generalizada.
4. Puede apreciarse atrofia muscular, así como una maniobra de Romberg positiva.

En pacientes con avanzado estado de la enfermedad puede existir incapacidad para la marcha y pueden precisar silla de ruedas. En los estudios neurofisiológicos es característico un patrón axonal asimétrico. Entre los hallazgos en la resonancia magnética (RM) destaca la presencia de un aumento de intensidad de la señal en los cordones posteriores en las secuencias potenciadas en T2.

Esta manifestación tiene una buena correlación con la ataxia sensitiva y con la distribución y la intensidad de la afectación sensorial. La neuropatía de fibra pequeña es una neuropatía prominentemente dolorosa, asociada a reflejos osteotendinosos, sensibilidad vibratoria y estudios de conducción nerviosa normales.

Los pacientes realizan una descripción abigarrada de disestesias sin una distribución anatómica correspondiente a un nervio periférico. Presentan zonas parcheadas de hipoestesia nociceptiva y térmica. La mayoría de los casos son indolentes durante meses a años y raramente tienen una presentación aguda.

Puede ser una manifestación inicial de SSP y progresar a una alteración profunda en la sensibilidad. La afectación de fibras pequeñas autonómicas es rara. Desde el punto de vista serológico se asocian con mayor frecuencia a anticuerpos antinucleares 20, El estudio electromiográfico es normal y los potenciales evocados pueden ser patológicos.

El diagnóstico de confirmación se realiza mediante el análisis de fibras nerviosas en una biopsia cutánea, evidenciándose una disminución llamativa de las fibras nerviosas intraepidérmicas. Tanto la prevalencia como la fisiopatología y la evolución clínica son desconocidas.

• No obstante, algunos autores 21 han encontrado una alta prevalencia en cohortes de pacientes con SSP, siendo subclínica en la mayoría de los casos.
• Los casos de mononeuritis múltiple asociados al SSP han sido descritos ampliamente en la literatura, aunque se trata de una complicación relativamente poco frecuente.

En la serie de Mori et al.14, 11 de 92 pacientes (12%) fueron clasificados como mononeuritis múltiple. El síntoma inicial suele ser la aparición brusca de parestesias y disestesias en las porciones distales de los miembros inferiores. Posteriormente los síntomas motores y sensitivos ocurren episódicamente y presentan una distribución restringida a los miembros inferiores.

1. En ocasiones pueden verse afectados el nervio trigémino y los nervios intercostales.
2. Generalmente se asocian afectaciones sistémicas graves, como vasculitis cutánea 8 y crioglobulinemia.
3. En el estudio neurofisiológico los potenciales de acción sensitivo y compuesto están marcadamente reducidos.
4. La alteración histológica característica es una vasculitis asociada a necrosis fibrinoide.

Tanto la fibra fina como la gruesa pueden encontrarse destacadamente deplecionadas, junto con una degeneración axonal activa. Son limitados los casos publicados de polirradiculoneuropatía asociados al SSP 8,14,22, Clínicamente se define por una afectación sensitivomotora crónica progresiva.

1. Desde el punto de vista sensitivo se caracteriza por parestesias en «guante y calcetín», asociadas o no a ataxia sensitiva.
2. También puede asociarse debilidad muscular.
3. Los síntomas autonómicos generalmente están ausentes, excepto casos aislados de diarrea, hipohidrosis y alteraciones urinarias.
4. El estudio electromiográfico puede revelar conducciones motoras y sensitivas normales junto con anormalidades de la onda F y latencias prolongadas, hallazgos que generalmente son poco frecuentes en una polirradiculoneuropatía desmielinizante crónica.

La biopsia de nervio periférico muestra grados variables de pérdida de fibras mielinizadas con cambios leves a moderados en las fibras desmielinizadas. Si bien hay excepciones, la mayoría de estudios han mostrado que una proporción significativa de pacientes con SSP presenta síntomas y signos de neuropatía autonómica.

• Estos síntomas pueden observarse asociados a prácticamente todas las formas de neuropatía periférica en el SSP.
• Respuestas pupilares anormales (pupila de Addie) e hipotensión ortostática son frecuentes en las ganglionopatías pero también pueden presentarse en la neuropatía del nervio trigémino y en la neuropatía de fibra pequeña.

En pacientes con hipotensión ortostática grave se ha observado una disminución de la captación en los estudios gammagráficos con I 123 -metaiodobenzilguanidina 14, La base patogénica no está clara: se ha asociado a una ganglionopatía y lesiones vasculíticas en nervios periféricos que transportan fibras autonómicas.

La existencia de una pupila de Addie se asocia a una posible neuronitis del ganglio ciliar. Asimismo se han descrito casos de neuropatías autoinmunes autonómicas asociadas a síndrome seco y elevado título de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina 23, La afectación de pares craneales más frecuente en el SSP es la del trigémino.

En la serie de Mori et al.14, 15 de 92 pacientes (17%) presentaban una neuropatía trigeminal sensitiva, 9 de ellos unilateral y 6 de forma bilateral. No existen casos descritos de neuropatía motora asociada al nervio trigémino en el SSP. Son características las parestesias correspondientes a las ramas inferiores.

• Los pacientes también pueden asociar hipoestesias faciales y disestesias en la lengua.
• Asimismo los pacientes pueden estar asintomáticos, evidenciándose la neuropatía a través de un estudio neurofisiológico sistemático.
• Para ciertos autores esta entidad puede deberse a una infiltración del ganglio de Gasser 19,

Pueden afectarse infrecuentemente otros pares craneales, en forma de mononeuropatía craneal múltiple. Es característica la presencia de una paresia facial por afectación del par craneal correspondiente, así como la sordera súbita por alteración del nervio cocleovestibular 8,

1. En el caso de una neuropatía de los nervios oculomotores, los pacientes presentan diplopía y estrabismo.
2. Afectación del sistema nervioso central La afectación del SNC en el curso del SSP aparece con menos frecuencia que la del SNP.
3. No obstante, su prevalencia es controvertida, del 1 al 68%.
4. Esta variabilidad se debe en parte a su difícil diagnóstico así como a la inclusión de las manifestaciones psiquiátricas o de las cefaleas en ciertos estudios.

Hasta en el 30-50% de los casos coexisten las manifestaciones centrales y periféricas 1,8, Las manifestaciones focales encefálicas son las más frecuentemente observadas. Estas entidades suelen asociarse a fenómenos de vasculitis. Además, el SSP actúa como un factor de riesgo cardiovascular independiente.

La inflamación crónica y las características inmunológicas asociadas desempeñan un rol importante en la aterosclerosis acelerada. En un estudio reciente 24 en pacientes con SSP se ha asociado un incremento en la aterosclerosis carotídea y femoral con una disregulación en el perfil lipídico, elevados niveles de proteína C reactiva (PCR) y anticuerpos anti-SSA.

El inicio de las manifestaciones focales encefálicas suele presentarse de forma aguda como un ictus o un accidente isquémico transitorio. En casos más graves puede existir una hemorragia subaracnoidea. Existe un amplio espectro de manifestaciones clínicas.

Entre las más frecuentes 8 figuran la hemiparesia, seguida de manifestaciones cerebelosas y de tronco, siendo menos frecuentes los síntomas extrapiramidales, la afasia y la disartria. El curso clínico frecuentemente es recurrente y remite tras iniciar el tratamiento 25, Las imágenes de RM muestran múltiples lesiones hiperintensas en regiones subcorticales y periventriculares.

No obstante, este hallazgo puede aparecer en sujetos de edad avanzada así como en otras entidades, como la hipertensión o la diabetes. En la evaluación con SPECT se describen áreas de hipoperfusión cortical frontoparietal. Otras pruebas complementarias que apoyan el diagnóstico en el episodio agudo son el electroencefalograma o el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), el cual muestra una intensa pleocitosis y bandas oligoclonales en el estudio electroforético.

• La afectación de la médula espinal no es infrecuente en el SSP.
• Puede ser aguda o crónica y asociarse con manifestaciones encefálicas.
• En la serie de Delalande et al.8 representa el 50% de la afectación del SNC.
• Se ha descrito un caso de síndrome de Brown Sequard asociado al SSP, así como casos de mielitis recidivante, mielitis progresiva y hemorragia subaracnoidea espinal.

Las lesiones se localizan generalmente a nivel cervical y dorsal. Las imágenes de RM se corresponden en la mayoría de los casos con una mielitis transversa extensa, con afectación de más de una metámera. No obstante, el estudio radiológico puede ser normal, lo que enfatiza la relevancia del diagnóstico desde el punto de vista clínico y electrofisiológico.

Tanto las mielopatías crónicas como la afectación focal del SNC pueden simular una esclerosis múltiple (EM) de forma progresiva. La serie de Alexander et al.1 describe 20 casos de cuadros similares a EM en pacientes que presentan una mielopatía crónica. Otros autores describen su frecuencia a la inversa, investigando a pacientes diagnosticados de EM que cumplen criterios diagnósticos de SSP.

En este tipo de estudios los resultados son discordantes, y su prevalencia oscila entre el 0 y el 16% 26-28, La presentación clínica es superponible a una EM. No obstante, en el SSP la edad de inicio es superior (mayor de 40 años), así como la ratio mujeres/hombres.

La presencia de anticuerpos anti-SSA/SSB favorece el diagnóstico de SSP. Por otra parte, los pacientes con EM presentan con mayor frecuencia bandas oligoclonales (hasta en el 90%), así como alteraciones específicas en las imágenes de RM. En el caso de pacientes con manifestaciones clínicas de un SSP y serología negativa, la presencia de anticuerpos anti-α-fodrina puede apoyar el diagnóstico, aunque su especificidad es baja.

Un subtipo característico en las neuropatías centrales focales es la neuropatía óptica retrobulbar (NOR). Puede presentarse como una pérdida súbita de visión bilateral. En la serie de Delalande et al.8 su frecuencia se cifra en el 16% de las manifestaciones neurológicas.

Se han descrito casos de afectación asintomática, evidenciada mediante potenciales evocados. La NOR puede ser la manifestación inicial de un SSP en ausencia de un síndrome seco. Asimismo puede acompañarse de afectación medular, resultando en una neuromielitis óptica de Devic. Para Alexander et al.1 las meningoencefalitis representan el 25% de las complicaciones neurológicas centrales difusas en el SSP.

En los casos descritos, el inicio se encuentra siempre marcado por un síndrome meníngeo y confusional, a veces acompañado de mialgias. Su asociación con una vasculitis cerebral es discutible. El análisis del LCR muestra una meningitis linfocitaria aséptica con un recuento celular superior a 900 células/mm 3,

• Todos los pacientes muestran en la RM áreas puntiformes hiperintensas en regiones subcorticales y periventriculares.
• El curso clínico suele ser leve y recurrente, con tendencia a estabilizarse sin presentar secuelas.
• La afectación de las funciones cognitivas superiores en el curso del SSP se ha descrito ampliamente.

Los pacientes pueden presentar manifestaciones singulares, como un deterioro en la concentración o alteraciones en los exámenes psicométricos. Estos últimos incluyen una disfunción ejecutiva, alteraciones visuoespaciales y deficiencias en la memoria a corto y a largo plazo.

1. La RM es normal hasta en el 80% de los casos o puede revelar lesiones en sustancia blanca en regiones subcorticales frontoparietales.
2. Por otro lado, los pacientes pueden presentar una clínica más florida en forma de demencia.
3. Se han descrito casos de demencia tipo Alzheimer, donde es de especial interés el uso de SPECT que muestra áreas de hipoperfusión en regiones frontales y temporales.

En la literatura médica se encuadran las manifestaciones psiquiátricas dentro de las manifestaciones encefálicas difusas. Según distintas series, representan hasta el 13-60% 8,25 de las manifestaciones del SNC. El empleo de exámenes psicométricos, así como la presencia de alteraciones difusas en la RM, apoyan el diagnóstico orgánico en este tipo de manifestaciones clínicas.

• La mayoría de los casos descritos presentan depresión (30%) asociada a cansancio incapacitante (65%).
• Por otra parte, el SSP puede asociarse a un síndrome fibromiálgico en el 30% de los casos, sin objetivarse signos clínicos ni hallazgos de imagen que expliquen dichos síntomas.
• Tratamiento El manejo de las manifestaciones neurológicas del SSP es empírico, ya que no existen ensayos clínicos controlados.

El tratamiento óptimo —adaptado al estado de la cuestión— de las manifestaciones neurológicas del SSP se basa en la adaptación de la terapia a la afectación que presenta el paciente. En los casos en que se sospecha una afectación vasculítica del SNC o del SNP, o una patogenia predominante basada en el depósito de inmunocomplejos o en la secreción de autoanticuerpos neuronotóxicos, el tratamiento se basará en el uso de glucocorticoides a dosis altas e inmunosupresores como la ciclofosfamida o el micofenolato, siendo el rituximab una opción válida en casos refractarios (véase más adelante).

• Por otra parte, muchos tipos de neuropatía periférica predominantemente sensitiva responden escasamente a la inmunosupresión y el tratamiento sintomático se erige en la principal medida, pudiéndose en determinados casos ensayar las inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) a dosis altas.
• En el caso de neuropatía periférica de predominio sensitivo, es fundamental el control del dolor neuropático.

Los pacientes con dolor quemante delimitado por un dermatoma o territorio de nervio periférico concreto presentan una sensibilización periférica y el control sintomático se basa en el uso de agentes antiepilépticos como la gabapentina o la pregabalina.

En cambio, en los pacientes con sensibilización central, caracterizada por alodinia táctil y dolor no delimitado a un dermatoma o territorio de nervio periférico concreto, se recomienda el uso de agentes antidepresivos, como la duloxetina o la venlafaxina. El tratamiento de las manifestaciones del SNC exige un abordaje terapéutico intensivo, ya que en la mayoría de los casos suponen una amenaza para la vida del paciente.

Tanto en casos de mielopatía como en vasculitis del SNC se recomienda el uso de bolos de metilprednisolona seguidos de glucocorticoides a dosis altas más ciclofosfamida en pulsos mensuales intravenosos. El uso de IgIV puede resultar beneficioso en pacientes con neuropatía sensorial y motora que no responden a glucocorticoides y otras terapias inmunosupresoras.

No se conoce con certeza la dosis óptima de IgIV y no existen ensayos clínicos controlados. El típico curso de tratamiento es de 400 mg/kg diarios durante 5 días. Takahashi et al.29 trataron a 5 pacientes con neuropatía atáxica sensorial refractaria a corticosteroides y agentes inmunosupresores con IgIV.

Cuatro de ellos presentaron mejoría clínica. Su efecto fue de larga duración, sin aparente empeoramiento clínico. Los linfocitos B juegan un papel crucial en el SSP, ya que actúan como célula presentadora de antígeno y producen tanto autoanticuerpos como citocinas 30,31,

Por ello, la terapia dirigida contra los linfocitos B es una atractiva alternativa terapéutica. El rituximab es un anticuerpo monoclonal (AcM) quimérico murino/humano anti-CD20, molécula expresada por diferentes tipos celulares del linaje ontogénico del linfocito B pero no por las células plasmáticas.

El tratamiento con rituximab produce una profunda depleción de linfocitos B periféricos. El rituximab se ha aprobado para su uso en artritis reumatoide, linfoma no Hodking y leucemia linfática crónica. Los primeros estudios que evaluaron rituximab en el SSP fueron ensayos abiertos.

1. Gottenberg et al.32 realizaron un estudio retrospectivo que incluyó a 6 pacientes con SSP que asociaban linfoma o manifestaciones extraglandulares.
2. Se obtuvieron mejorías significativas tanto en los síntomas subjetivos como en la estabilización en las pruebas diagnósticas y manifestaciones extraglandulares.

Por otro lado, en el estudio retrospectivo de Seror et al.33 se observó una mejoría en las manifestaciones extraglandulares así como una disminución de los requerimientos de corticosteroides. Se han realizado 4 ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo de rituximab en el SSP.

El primer ensayo clínico incluyó a 18 pacientes que recibieron la pauta de rituximab que se emplea en la artritis reumatoide (2 dosis de 1 g separadas 2 semanas) 34, A los 36 meses de tratamiento solo se observó una mejoría significativa en la escala analógico-visual para el cansancio. No se obtuvo mejoría significativa en el test de Schirmer ni en los niveles de inmunoglobulinas y autoanticuerpos.

El segundo ensayo clínico incluyó 30 pacientes tratados también con la pauta de rituximab que se emplea en la artritis reumatoide 35, A las 12 semanas se observó una mejoría en la secreción salival en los pacientes tratados con rituximab así como en la escala analógico-visual para la sequedad oral.

1. También se observó disminución en la frecuencia de manifestaciones extraglandulares.
2. Para confirmar estos resultados prometedores, 2 ensayos clínicos se encuentran actualmente activos.
3. El primero de ellos 36 es el estudio TEARS.
4. Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.

Se han incluido 120 pacientes que cumplen los criterios europeo-americanos para el SSP y que presentan enfermedad activa y la presencia de al menos una manifestación extraglandular. El segundo de ellos es el estudio TRACTISS 37, Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado controlado con placebo, que incluirá a 100 pacientes que cumplen los criterios europeo-americanos para el SSP y que presentan al menos una manifestación extraglandular.

1. Recientemente se han utilizado los datos prospectivos del registro francés de autoinmunidad y rituximab para evaluar las indicaciones, la eficacia y la seguridad en pacientes con manifestaciones sistémicas en el SSP 38,
2. De los 78 pacientes evaluados, en el 95% se usó el rituximab para tratar una afectación extraglandular refractaria, y en el 60% de los casos el clínico consideró eficaz el tratamiento.

Meikinian et al.39 evaluaron la eficacia y la seguridad de rituximab en pacientes con SSP y afectación del SNC. Para ello utilizaron los datos prospectivos del registro francés de autoinmunidad y rituximab (AIR). De los 11 pacientes incluidos en el estudio, no se observó mejoría clínica ni en las técnicas de imagen en los pacientes con cuadros similares a la EM ni en los que presentaban manifestaciones cognitivas.

1. Solo se observó mejoría en un paciente con mielitis transversa y en otro con manifestaciones psiquiátricas.
2. Ambos pacientes asociaron tratamiento con micofenolato mofetilo y ciclofosfamida, respectivamente.
3. Los autores postulan como posibles causas del fallo terapéutico de rituximab a que se trataba de un grupo de pacientes refractarios a tratamientos previos y que presentaban una enfermedad de larga evolución.

Son necesarios ensayos prospectivos que recluten un gran número de pacientes y puedan responder a cuestiones como resultados a largo plazo, riesgo de infección o desarrollo de cáncer y efectos adversos. Recientemente se han publicado casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) 40 en pacientes tratados con agentes biológicos.

• El problema más temible es el riesgo de LMP, una enfermedad desmielinizante poco frecuente, progresiva y fatal causada por la reactivación del virus JC.
• Existe un riesgo acumulado de 2,2 casos de LMP por cada 100.000 pacientes con artritis reumatoide tratados con rituximab 30,
• No existen datos del riesgo asociado de LMP en pacientes con SSP, y se estima que puede ser similar al registrado en pacientes con artritis reumatoide.

En todos los casos será necesaria la realización de un consentimiento informado en el que se notifique el potencial beneficio-riesgo de dicho tratamiento. El epratuzumab es un AcM humanizado dirigido contra CD22, un antígeno de superficie específico de los linfocitos B.

• CD22 interviene en procesos de regulación de la señalización intracelular.
• Su uso no está aprobado en enfermedades autoinmunes y no existen ensayos clínicos en la actualidad para el SSP.
• Se han comunicado los resultados de un pequeño ensayo abierto en 16 pacientes con SSP con afectación glandular 41,

El fármaco fue bien tolerado. Se realizó un índice compuesto por el test de Schirmer, flujo salival no estimulado, fatiga y VSG e IgG. Al menos se observó un 20% de mejoría en 2 de los parámetros que constituían una respuesta clínica. El fármaco produce una disminución de los linfocitos B circulantes, menos profunda que la evidenciada con rituximab, y no se ha observado una modificación significativa de los niveles de inmunoglobulinas.

Epratuzumab podría ser un tratamiento prometedor para pacientes con SSP, siendo necesarios ensayos clínicos controlados por placebo. Conclusiones Los pacientes con SSP pueden desarrollar diversas complicaciones extraglandulares que afectan al sistema nervioso central y periférico. Su adecuada evaluación permite en la mayoría de los casos establecer el régimen terapéutico óptimo, adaptado al tipo de afectación que presenta el paciente.

El uso de dosis altas de glucocorticoides e inmunosupresores se reserva para los casos graves con compromiso vital o funcional relevante. En los casos refractarios, el uso de inmunoglobulinas intravenosas o de rituximab puede ser eficaz. Son necesarios ensayos clínicos controlados que definan la utilidad y la seguridad de los diferentes abordajes terapéuticos propuestos en base a la patogenia autoinmune-inflamatoria que se presume en las manifestaciones neurológicas del SSP.

• Conflicto de intereses J.L.
• Andreu ha recibido honorarios por conferencias de formación médica continuada de Roche y UCB y por asesorías científicas de UCB.
• El resto de los autores declara no tener conflictos de interés.
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¿Qué pasa cuando el síndrome de Sjögren afecta los pulmones?

Recursos para ti – Descárgate un rastreador de síntomas para controlar cómote sientes a lo largo del tiempo Descargar Existen varias complicaciones del síndrome de Sjögren que pueden darse en los pulmones. Una de las formas en las que el pulmón puede estar afectado en el síndrome de Sjögren es mediante la inflamación o cicatrización de la estructura de sostén denominada intersticio pulmonar, lo que causa enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID).

Esto puede llevar asociada cicatrización (fibrosis) en los pulmones.1,2 Esta cicatrización o fibrosis pulmonar ocurre entre los alvéolos pulmonares que contienen el oxígeno y los vasos sanguíneos que transportan el oxígeno al resto del cuerpo. La cicatrización tensa las vías respiratorias del pulmón lo que provoca tos, que suele ser el primer síntoma, y dificulta la entrada de oxígeno al organismo, lo que causa dificultad para respirar.4 Al principio, la mayoría de las personas no notan cambios en los pulmones y pueden pensar que se cansan o que están bajos de forma.

Esto puede ser cierto, pero es importante ser siempre consciente de las capacidades del cuerpo y observar cualquier cambio. Cuanto antes se detecte la afectación pulmonar, antes se podrán hacer pruebas y conseguir apoyo, ya que el médico podrá decidir cuál es la mejor forma de proceder.

• La tos seca es muy frecuente en pacientes con síndrome de Sjögren, y a menudo empeora debido a la sequedad de la boca y las vías respiratorias, debido a la menor producción de saliva. El empeoramiento de la tos suele ser el primer signo de EPID en el síndrome de Sjögren.
• A medida que la EPID empeora, aparece la dificultad para respirar, primero con actividad moderada, pero a medida que la enfermedad progresa, puede ocurrir incluso con las actividades diarias normales y puede conllevar una sensación de gran cansancio y falta de energía

Puedes experimentar una variedad de síntomas con la EPID asociada al síndrome de Sjögren, algunos de los cuales pueden empeorar a medida que evoluciona la enfermedad.1,4 Recuerda que ciertos cambios en el estilo de vida y distintos tratamientos pueden ayudar a controlar los síntomas.
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¿Qué grado de minusvalía tiene el síndrome de Sjögren?

En este caso dependerá de la gravedad de la enfermedad y de sus secuelas, pero lo normal es que con un grado de afectación moderada se pueda obtener el mínimo del 33%, y en los casos más graves se supere el 65%. Nuestros abogados expertos en discapacidad te asesorarán sobre cualquier duda legal que te pueda surgir.
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¿Cómo afecta el síndrome de Sjögren a los riñones?

ARTÍCULO DE REVISIÓN Manifestaciones extraglandulares renales del síndrome de Sjögren Extraglandular renal manifestations of Sjögren’s syndrome John Eduardo Camino Benavides I, Mario Humberto Vásquez Peralta II, Félix Leopóldo Fernández Quilligana III, Carlos Adrián Peralta Álvarez VI I Médico Residente de Cirugía.

Hospital Oncológico Dr. Julio Enrique Paredes Solca Tungurahua. Ambato, Ecuador. II Medico Residente. Hospital Seguridad Social Iess Latacunga. Ambato, Ecuador. III Médico Residente de Oncología. Hospital Oncológico Dr. Julio Enrique Paredes Solca Tungurahua. Ambato, Ecuador. IV Médico Residente de Oncología.

Hospital Oncológico Dr. Julio Enrique Paredes Solca Tungurahua. Ambato, Ecuador. RESUMEN El 30 % de los pacientes que padecen el Síndrome de Sjögren presentan manifestaciones extraglandulares, entre las cuales se incluyen las musculoesqueléticas, neurológicas, cutáneas, gastrointestinales y renales; estas últimas han sido, en menor medida foco de atención de los investigadores.

• Objetivo: exponer las manifestaciones renales más comunes del Síndrome de Sjögren.
• Desarrollo: en el período diciembre 2016-febrero 2017, se realizó una revisión documental de estudios, de los últimos 15 años, que incluyeran En el período enero- marzo 2017, se realizó una exhaustiva revisión documental de estudios, de los últimos 50 años, que incluyeran las siguientes palabras clave “síndrome de Sjögren”, “manifestaciones renales”, ” manifestaciones extraglandulares”.

Los artículos incluyeron estudios de cohortes, reportes de caso, revisiones de artículos, estudios prospectivos y retrospectivos, y fueron ubicados en bases de datos especializadas tales como Medline, Scielo y Science Direct. Como resultado de la búsqueda se recabaron 58 artículos, de los cuales 20 se descartaron ya que no evidenciaban la validez de sus resultados, otros 10 fueron desechados ya que no reflejaban los criterios empleados para las interpretaciones y aseveraciones realizadas, finalmente fueron seleccionados 28 artículos.

1. Conclusiones: resulta especialmente importante profundizar en las manifestaciones renales, por su carácter mayormente insidioso y las complicaciones que resultan del deterioro progresivo de la función renal.
2. De hecho, la nefropatía suele ser subclínica y se manifiesta como tubulopatías.
3. La insuficiencia renal, especialmente de grado severo, se ha descrito de forma ocasional.

Los casos que cursen con acidosis tubular pueden complicarse con litiasis o hipopotasemia crónica. Puede existir también hipopotasemia y, en casos extremos, originarse parálisis periódica hipocalémica, junto al riesgo aumentado de cálculos renales y de osteomalacia.

Otras manifestaciones pueden serla diabetes insípida nefrogénica y las glomerulonefritis. Los estudios contemporáneos afines al tema apuntan a conformar un cuerpo de conocimientos de elevada utilidad para médicos generales y especialistas, quienes se verían beneficiados en sus labores diagnósticas y terapéuticas, con la comprensión de esta patología y sus manifestaciones, tanto glandulares como extraglandulares, para lograr el máximo beneficio en quienes las padecen, gracias a un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz, a lo cual anhelamos que contribuya este trabajo.

Palabras clave: síndrome de Sjögren, manifestaciones extraglandulares, manifestaciones renales. ABSTRACT 30 % of patients with Sjögren Syndrome have extraglandular manifestations, including musculoskeletal, neurological, cutaneous, gastrointestinal and renal manifestations; the latter have been, to a lesser extent, the researchers’ focus of attention.

1. Objective: to expose the most common renal manifestations of Sjögren’s Syndrome.
2. Development: during the period December 2016-February 2017, a documentary review of studies of the last 15 years was carried out.
3. In the period January-March 2017, an exhaustive documentary review of studies of the last 50 years was carried out, Which included the following keywords “Sjögren’s syndrome”, “renal manifestations”, “extraglandular manifestations”.

Articles included cohort studies, case reports, article reviews, prospective and retrospective studies, and were located in specialized databases such as Medline, Scielo and Science Direct. As a result of the search, 58 articles were collected, of which 20 were removed as they did not show the validity of their results, 10 were discarded since they did not reflect the criteria used for the interpretations and assertions made.

Finally, 28 articles were selected. Conclusions: it is especially important to study renal manifestations, due to their highly insidious nature and the complications resulting from the progressive deterioration of renal function. In fact, nephropathy is usually subclinical and manifests as tubulopathies.

Renal failure, especially severe one, has been occasionally described. Cases with tubular acidosis may be complicated by lithiasis or chronic hypokalemia. There may also be hypokalemia and, in extreme cases, hypokalemic periodic paralysis, along with an increased risk of kidney stones and osteomalacia.

• Other manifestations may be nephrogenic diabetes insipidus and glomerulonephritis.
• Contemporary studies related to the subject aim at forming a body of knowledge of great utility for general practitioners and specialists, who would benefit in their diagnostic and therapeutic work, with the understanding of this pathology and its manifestations, both glandular and extraglandular, to achieve The maximum benefit for those who suffer from them, thanks to a timely diagnosis and effective treatment; to which we hope this work will contribute.

Keywords: Sjögren’s syndrome, extraglandular manifestations, renal manifestations. INTRODUCCIÓN El Síndrome de Sjögren (SS) es una exocrinopatía autoinmune caracterizada por la infiltración por linfocitos T, con fenotipos CD4 y linfocitos B, de glándulas exocrinas y tejidos extraglandulares.

Esta infiltración conduce generalmente a la afectación de las glándulas exocrinas causando sequedad mucocutánea oftálmica (queratoconjuntivitis seca, Xeroftalmía), sequedad oral (xerostomía), xerotráquea y sequedad vaginal. Se ha descrito que la enfermedad extraglandular puede afectar órganos como: pulmón, riñón, sistema osteomioarticular, y el sistema neurológico, cuando se afecta el sistema nervioso central suele que marca el pronóstico de la enfermedad.1 Según su clasificación, el SS se divide Síndrome de Sjögren primario (SSp); caracterizado por la xeroftalmía, la xerostomía y otros rasgos clínicos y biológicos de la afección y Síndrome de Sjögren secundario (SSs); cuyas manifestaciones clínicas incluyen la xeroftalmía y/o la xerostomía, generalmente menos intensa que en el SSp, asociadas a una enfermedad o situación autoinmune bien identificada.2 Con base en esta clasificación, las manifestaciones clínicas del SS se dividen en manifestaciones glandulares y extraglandulares.3 Es de destacar que aunque el 30 % de los pacientes presentan manifestaciones extraglandulares, entre las cuales se incluyen las musculoesqueléticas, neurológicas, cutáneas, gastrointestinales y renales; estas últimas han sido, en menor medida foco de atención de los investigadores.

Desde el punto de vista epidemiológico, la más común de las manifestaciones renales es la afectación túbulo-intersticial con alteración de la función tubular, aunquetambién se han objetivado glomerulonefritis e incluso algún ejemplo de Amiloidosis. La lesión histológica más frecuente encontrada en el riñón de los pacientes con SS es el infiltrado linfomonocitario intersticial (nefritis intersticial), situado en el intersticio del riñón y alrededor de los túbulos contorneados, principalmente distales, que puede causar alteraciones funcionales tubulares.

1. Aunque la glomerulonefritis es poco frecuente; se han descrito glomerulonefritis mesangiales y membranoproliferativas.
2. Ante la sospecha de estas entidades debe excluirse la posibilidad de LES o crioglobulinemia subyacentes.4 La afectación túbulo-intersticial se considera una epitelitis, suele ser subclínica y de buen pronóstico, mientras que la afectación glomerular puede surgir más tardíamente, de peor pronóstico y suele corresponder a la presencia de crioglobulinemia e hipocomplementemia.5 Por otro lado, la nefritis tubulointersticial crónica constituye la forma histopatológica más presente en el 54-80 % de los pacientes.6 La afección tubular puede cursar de manera sintomática (acidosis hiperclorémica, hipopotasemia y nefrocalcinosis), aunque hasta un 30 % de las afecciones tubulares son silentes y deben detectarse tempranamente, a fin de prevenir la insuficiencia renal y la nefrocalcinosis.

Con menor frecuencia se produce litiasis recurrente y/o debilidad muscular hipopotasémica.7 Se ha descrito un compromiso de tipo intersticial provocado por la participación de infiltrados linfocíticos además de atrofia tubular y fibrosis. Las consecuencias clínicas de ese daño consisten en hipostenuria, acidosis tubular renal distal (ATR Tipo I), la cual puede causar ocasionalmente una nefropatía perdedora de potasio y menos comúnmente acidosis tubular renal proximal (ATR Tipo II)(8).

Además, se han descrito formas menos frecuentes de alteraciones a nivel renal, como la presencia de glomerulonefritis por complejos inmunes, la cual a menudos se asocia con crioglobulinemia mixta.9 Otras complicaciones reportadas, que resultan del deterioro progresivo de la función renal, incluyen la insuficiencia renal.10 Teniendo presente que este síndrome tiene una distribución universal, en particular entre los 40 y 60 años y una incidencia anual que se estima en 4 casos por cada 100.000 aumenta con la edad, entre 0.5-4 % de la población adulta y hasta 20 casos por 100.000 en población mayor de 65 años; 5 se considera que el conocimiento y la difusión de los signos y síntomas de esta patología, asociados al aparato renal, facilitaría un diagnóstico más temprano que repercutiría de manera favorable en la morbilidad de los pacientes afectados, evitando complicaciones en ocasiones irreversibles, a causa de un manejo médico inadecuado.

De ahí que el presente trabajo se trace como propósito exponer las manifestaciones renales más comunes del Síndrome de Sjögren. DESARROLLO Los inicios se remontan a la década del 60, en la cual se describe el presupuesto de que el riñón puede comprometerse en los pacientes con SS, fundamentalmente por lesión intersticial linfocitaria, atrofia tubular y fibrosis.11-14 Aunque el síndrome nefrótico es raro en el SS el primer informe data de 1964.15 El compromiso glomerular debido a complejos inmunes fue reportado en 1978, 16 y en 1999 en Finlandia se estudian 78 pacientes con SS primario que reafirman los hallazgos descritos en la década de 1960, tales como defectos en la capacidad de acidificación, acidosis tubular distal, proteinuria leve, sobre todo en los que tenían una mayor duración de la enfermedad.17 En el año 1976, Peña et al.

• Hallan, en relación con el estudio inmunológico, un 73 % de factor reumatoide positivo, 56 % de hipergammaglobulinemia, 48 % de anticuerpos antinucleares y 17 % de células L.E.
• Al mismo tiempo describen anticuerpos contra diferentes tejidos: tiroides, riñón, bazo, testículos, hígado, glándula lagrimal y parótida.18 Se pudo constatar que hasta el año 1994 las alteraciones renales en síndrome de Sjögren son poco estudiadas.

La mayoría de estudios previos se ejecutan en poblaciones con un número escaso de pacientes, sin criterios bien definidos de selección y una población mixta, o sea, tanto Sjögren primario (SSp) como secundario (SSs). Según Caballero et al. hasta esa fecha solo existen tres estudios en enfermos con SSP, 19-21 que confirman los descubrimientos previos en relación con la presencia de trastornos en los mecanismos de concentración y acidificación de la orina.22 Se reconoce que los pacientes que presentan un inicio extraglandular de la enfermedad son los que más padecen alteraciones renales.

Por otro lado, en la década de los noventa se establece una tendencia a presentar mayor viscosidad sérica en el grupo de alteraciones renales (en particular los hipercalciúricos). Aquellos pacientes con inicio extraglandular de la enfermedad, en especial los que presentan artralgias, artritis y fenómeno de Raynaud, constituyen el grupo de detección temprana de anormalidades subclínicas en los cuales estaría indicado el estudio detallado de la función renal mediante la prueba de Pak.

Según los autores consultados, la hiperglobulinemia y la hiperviscosidad resultante podrían explicar la génesis de las alteraciones renales mediante mecanismos de sobrecarga de filtrado de proteínas que interfiera directamente con la función tubular o bien, que la alteración no se produzca a nivel tubular sino de la circulación peritubular gracias a los aumentos de la viscosidad sérica con un efecto deletéreo mediado por la hiperglobulinemia.22 Los autores de un estudio publicado en el año 1997 declaran que la insuficiencia renal en el SS primario no es frecuente y puede estar en relación con una forma grave de nefropatía intersticial o más infrecuentemente con una glomerulonefritis.

La lesión renal más presentada es un infiltrado intersticial mononuclear, de intensidad variable, con atrofia tubular y fibrosis; dependiente de esta nefropatía intersticial y guardando correlación con ella, puede observarse esclerosis glomerular.23 Una revisión realizada en el año 2008 arroja que el porcentaje de manifestación de la nefritis intersticial en la población mundial es del 12 %, al igual que la acidosis tubular renal.

El estudio aconseja que, si se presenta deterioro súbito de la función renal, debe tenerse cuidado al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y hierbas chinas. El desarrollo de glomerulonefritis (GMN) puede sugerir amiloidosis, enfermedad por depósito de complejos inmunes o LES.

Se pueden presentar síntomas vesicales severos que se exacerban por el consumo exagerado de líquidos típico de estos pacientes.24 Es importante conocer que en el año 2009 se analizan las biopsias de 24 pacientes con SSp que presentaban afectación renal. El 71 % fueron casos de nefritis túbulo-intersticial, la forma crónica.

El análisis de Kaplan-Meier expuso una disminución de la supervivencia estadísticamente significativa para los pacientes con SSp y afectación renal en comparación con aquellos que no la presentaban. La tasa general de supervivencia a los 5 años fue del 85 %.25 Por otro lado, una serie española publicada, que incluye a 1.010 pacientes con SSp, resulta hasta el año 2010 la más amplia, y arroja que el porcentaje de las manifestaciones extraglandulares en el síndrome de Sjögren, específicamente las renales, es de un 5 % y de presentación silente.

• Se reporta que la infiltración linfocitaria puede afectar al glomérulo provocando glomerulonefritis membranosa.
• Sin embargo, con mayor frecuencia puede provocar nefritis intersticial, al afectar los túbulos, provocando acidosis tubular, con imposibilidad para acidificar la orina, no disminuyendo el ph urinario por debajo de 6 a pesar de la presencia de acidosis metabólica.26 Por su parte, dos estudios fechados en 2010 postulan que la afectación renal incluye la nefritis intersticial caracterizada por acidosis tubular renal distal tipo I (síndrome de Fanconi) que se determina por la dificultad para acidificar la orina a pesar de existir una acidosis metabólica concomitante.

Puede existir también hipopotasemia y, en casos extremos, originarse parálisis periódica hipocalémica, junto al riesgo aumentado de cálculos renales y de osteomalacia. Otras manifestaciones pueden serla diabetes insípida nefrogénica y las glomerulonefritis (membranosa o membranoproliferativa), y es la glomerulonefritis mucho menos frecuente que en el lupus eritematoso sistémico.27 Si bien una investigación del año 2012 manifiesta que la ATR se relaciona clínicamente con talla baja, retardo del desarrollo, anorexia, polidipsia, poliuria, raquitismo, litiasis y nefrocalcinosis, 28 otra que data del año 2014 concluye que dentro de las manifestaciones extraglandulares existe la afectación renal con prevalencia variable; desde un 4.2-67 %, debida en parte a disímiles definiciones de afectación renal, así como de criterios de diagnóstico utilizados, diseños de estudio y sesgo de selección.10 CONCLUSIONES En particular, las manifestaciones renales del SS, han sido escasamente estudiadas, aunque su prevalencia alcanza hasta el 30 %.

• Resulta especialmente importante profundizar en las manifestaciones renales, por su carácter mayormente insidioso y las complicaciones que resultan del deterioro progresivo de la función renal.
• De hecho, la nefropatía suele ser subclínica y se manifiesta como tubulopatías.
• La insuficiencia renal, especialmente de grado severo, se ha descrito de forma ocasional.

Los casos que cursen con acidosis tubular pueden complicarse con litiasis o hipopotasemia crónica. Puede existir también hipopotasemia y, en casos extremos, originarse parálisis periódica hipocalémica, junto al riesgo aumentado de cálculos renales y de osteomalacia.

Otras manifestaciones pueden serla diabetes insípida nefrogénica y las glomerulonefritis. Los estudios contemporáneos afines al tema apuntan a conformar un cuerpo de conocimientos de elevada utilidad para médicos generales y especialistas, quienes se verían beneficiados en sus labores diagnósticas y terapéuticas, con la comprensión de esta enferemedad y sus manifestaciones, tanto glandulares como extraglandulares, para lograr el máximo beneficio en quienes las padecen, gracias a un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz, a lo cual anhelamos que contribuya este trabajo.

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Rev Invest Clín.2012;64(4):399-401. Los autores refieren no tener conflicto de intereses. Recibido: 11 de julio de 2017 Aprobado: 23 de agosto de 2017 Autor para la correspondencia: Dr. John Eduardo Camino Benavides. E-mail: [email protected] Hospital Oncológico Dr.
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